formulir pendaftaran lomba fotografi klikustik 2014

1
PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI DEN HAAG BEKERJASAMA DENGAN PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI BELANDA Sekretariat Pelaksana: Withuysstraat 16, 2523GW Den Haag, Belanda Kontak: P. Adieputra Suseno (+31625510227); I.N. Anggi Nauli (+31610173187) Email. [email protected] & [email protected] Formulir Pendaftaran Lomba Fotografi Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Asal Kota / PPI Kota : Adalah benar mahasiswa aktif di Universitas …………….…… yang dibuktikan dengan copy Kartu Tanda Mahasiswa atau tanda pengenal kemahasiswaan lainnya dari Universitas (terlampir). Saya menyatakan dengan kesadaran penuh bahwa seluruh karya fotografi yang saya ikut sertakan dalam KLIKUSTIK 2014 adalah hasil karya sendiri dan bukan karya orang lain, tidak melanggar hak cipta dan hak karya orang lain, serta menyerahkan hak kepemilikan foto-foto ini kepada Panitia KLIKUSTIK 2014. _____________ , ___ September 2014 (Nama Jelas)

Upload: ppibelanda

Post on 25-Jun-2015

152 views

Category:

Education


0 download

DESCRIPTION

Formulir Pendaftaran Lomba Fotografi Klikustik 2014 sebagai persyaratan partisipasi lomba fotografi

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Pendaftaran Lomba Fotografi Klikustik 2014

PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI DEN HAAG BEKERJASAMA DENGAN

PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI BELANDA Sekretariat Pelaksana: Withuysstraat 16, 2523GW Den Haag, Belanda

Kontak: P. Adieputra Suseno (+31625510227); I.N. Anggi Nauli (+31610173187)

Email. [email protected] & [email protected]

Formulir Pendaftaran Lomba Fotografi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Asal Kota / PPI Kota :

Adalah benar mahasiswa aktif di Universitas …………….…… yang dibuktikan dengan copy Kartu

Tanda Mahasiswa atau tanda pengenal kemahasiswaan lainnya dari Universitas (terlampir).

Saya menyatakan dengan kesadaran penuh bahwa seluruh karya fotografi yang saya ikut

sertakan dalam KLIKUSTIK 2014 adalah hasil karya sendiri dan bukan karya orang lain, tidak

melanggar hak cipta dan hak karya orang lain, serta menyerahkan hak kepemilikan foto-foto ini kepada

Panitia KLIKUSTIK 2014.

_____________ , ___ September 2014

(Nama Jelas)