PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI DEN HAAG BEKERJASAMA DENGAN
PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI BELANDA Sekretariat Pelaksana: Withuysstraat 16, 2523GW Den Haag, Belanda
Kontak: P. Adieputra Suseno (+31625510227); I.N. Anggi Nauli (+31610173187)
Email. [email protected] & [email protected]
Formulir Pendaftaran Lomba Fotografi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Asal Kota / PPI Kota :
Adalah benar mahasiswa aktif di Universitas …………….…… yang dibuktikan dengan copy Kartu
Tanda Mahasiswa atau tanda pengenal kemahasiswaan lainnya dari Universitas (terlampir).
Saya menyatakan dengan kesadaran penuh bahwa seluruh karya fotografi yang saya ikut
sertakan dalam KLIKUSTIK 2014 adalah hasil karya sendiri dan bukan karya orang lain, tidak
melanggar hak cipta dan hak karya orang lain, serta menyerahkan hak kepemilikan foto-foto ini kepada
Panitia KLIKUSTIK 2014.
_____________ , ___ September 2014
(Nama Jelas)
