FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Nama : .........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Prodi/Semester : .........................................................................................

Nomor Kontak : .........................................................................................

E-mail : .........................................................................................

Motto Hidup : .........................................................................................

Motivasi masuk IMM : .........................................................................................

...........................................................................................

Riwayat Organisasi

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

Kontribusi kegiatan untuk imm

A. NAMA KEGIATAN

1.

B. BENTUK KEGIATAN

1.

C. TUJUAN KEGIATAN

Pernyataan :Dengan ini saya mendaftar sebagai anggota IMM STIK MUHAMMADIYAH dan saya menyatakan bahwa saya akan mematuhi peraturan sebagai anggota dari IMM STIK MUHAMMADIYAH. Seluruh informasi pribadi saya diatas adalah benar adanya dan dapat disimpan oleh organisasi sebagai arsip dan dapat di distribusikan oleh organisasi apabila dibutuhkan.

PONTIANAK 2015

Hormat Kami,

(.............................................)

*Sebelum dikirimkan, akan lebih baik terlebih dahulu melakukan pengecekan kelengkapan dokumen yang

harus dilampirkan.