formulir pendaftaran anggota pppkmi
DESCRIPTION
PPKMITRANSCRIPT
FORMULIR ANGGOTA PERKUMPULAN PROMOTOR DAN PENDIDIK
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (PPPKMI)
PENDIDIKAN
MINAT KHUSUS DALAM BIDANG:
a. _________________________________________________________________
Status Registrasi : Registrasi baru/ulang **
Status Anggota : Muda/Biasa/LuarBiasa/Kehormatan**
Daerah/Cabang : YOGYAKARTA
Nama Lengkap : SUPARJONO, SKM
Alamat Rumah(Harap ditulis dg jelas & lengkap utk pengiriman KTA)
: KEDUNGTANGKIL RT 63 RW 28 KARANGSARI
PENGASIH, KULON PROGO, YOGYAKARTA
Kota/Prov/KodePos : 55652
Telepon : -
HP : 0811256578
e-mail : [email protected]
Fax : -
Pekerjaan Sekarang : PNS
Alamat Kantor(Harap ditulis dg jelas & lengkap utk pengiriman KTA)
: PUSKESMAS WATES
Jl. K.H Wahid Hasyim Triharjo Wates Kulon Progo
Telp.: 0274 - 774436
Tingkat/Jenjang Peminatan Institusi Tahun Lulus Gelar
b. _________________________________________________________________
c. _________________________________________________________________
d. _________________________________________________________________
e. _________________________________________________________________
Tanda tangan
(…………...................................)
Biaya registrasi pertama kali: Rp 200.000 Termasuk Kartu AnggotaDitransfer ke rekening BRINo. Rek 0390-01-000573-30-1 atas nama Perkumpulan PPKMIPerhatian: mohon diberikan angka 1 di akhir nominal yang dibayarkan untuk memudahkan dalam pengecekan. Contoh: biaya pendaftaran sebesar Rp 200.000, maka yang ditransfer menjadi Rp 200.001Jika sudah melakukan pembayaran, harap bukti bayar dikirimkan melalui email: [email protected]
**) diisi oleh sekretariat
Pas Foto2x3
3 lembar