8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

1/8

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / BARU

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

IDAI Cabang

Nama

 Tempat/Tgl.Lahir

Agama

Alamat

Kota Kode Pos

Kabupaten Propinsi

 Telepon Pager

Handphon Fax umah

e!mail

"tatus "#asta Depdi$bud

  Ang$.Darat Ang$.%dara  Kepolisian Purna#ira#an

NIP/NP &bila ada'

 Tahun Purna#ira#an

&bila Purna#ira#an'

NPA IDI

Pekerjaan / Kantor (Bila ada

Nama Pe$er(aan/ )abatan

*en(abat "e(a$ tahunNama Kantor

Alamat Kantor

Kota Kode Pos

Kabupaten Propinsi

 Telepon Fax

Penda!taran an""ota Ko#era$i Anak Mandiri Seja%tera

+ersedia men(adi anggota Koperasi ,a

Lampir$an pas-oto x 0m 1 buah &boleh 2' sebai$n3a ber#arna

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

2/8

 

Dep$es

  Ang$.Laut  Lain!lain

  Tida$

 

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

3/8

Dokter U&'&

%ni4ersitas

Lulus Tahun

Dokter S#e$iali$ Anak %ni4ersitas

Lulus Tahun

Do$ter "pesialis Ana$ Kosultan

%ni4ersitas

Lulus Tahun

Ma$ter / Pendidikan Ta&a%an l

+idang / )enis Pendidi$an

gelar

 Tempat

Lama

 Tahun Lulus / "elesai

Ma$ter / Pendidikan Ta&a%an l

+idang / )enis Pendidi$an

gelar

 Tempat

Lama

 Tahun Lulus / "elesai

S)Fa$ultas Kedo$teran

%ni4ersitas

 Tahun Lulus

 )udul Tesis

G'r' Be$ar

Fa$ultas Kedo$teran

%ni4ersitas

 Tahun Pengu$uhan

 )udul Pidato pengu$uhan

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

4/8

PENDIDIKAN

  in

  in

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

5/8

Minat k%'$'$ dala& idan" Pediatri

TEMPAT PRAKTEK 

Praktek *

Nama $lini$ / "+/"

Alamat

Kota Kode Pos

Kabupaten Propinsi

 Telepon Fax

Hari/)am pra$te$

 )am

 (am

 (am

+prp Apoti$ terde$at 2. Telp.

Alamat 51. Telp.

Alamat 5

Praktek +

Nama $lini$ / "+/"

Alamat

Kota Kode Pos

Kabupaten Propinsi

 Telepon Fax

Hari/)am pra$te$

 )am

 (am

 (am

+prp Apoti$ terde$at 2. Telp.

Alamat 5

1. Telp.

Alamat 5

O  Alergi Imunologi O Neurologi

O 6ndo$rinologi O  Nutrisi 7 Pen3a$it *etaboli$

O 8astrohepatologi O Pediatri 8a#at DaruratO  Hematologi!9n$ologi O Pen0itraan

O  In-e$si 7 Pen3a$it Tropis O Perinatologi

O Kardiologi O  Pulmonologi

O Ne-rologi O  Tumbuh Kembang Ped."os

O  Pribadi O  Klini$/"+/"

O  Pribadi O  Klini$/"+/"

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

6/8

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

7/8

Praktek +

Nama $lini$ / "+/"

Alamat

Kota Kode Pos

Kabupaten Propinsi

 Telepon Fax

Hari/)am pra$te$

 )am

 (am

 (am

+prp Apoti$ terde$at 2. Telp.

Alamat 5

1. Telp.

Alamat 5

O  Pribadi O  Klini$/"+/"

8/19/2019 Formulir Pendaftaran Anggota Baru IDAI(2)

8/8