FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK ALHUSNA CISALAK TAHUN AJARAN 2012/2013 PROGRAM MANAJEMEN BISNIS JURUSAN PEMASARAN/PENJUALAN

SMK ALHUSNA CISALAKJL. RAYA CISALAK BARAT RT.01 RW.01 DESA.CIGADOG KEC.CISALAK KAB.SUBANG E-MAIL.YABAIB@YAHOO.COM WEB. WWW.YABAIB.CO.CC

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK ALHUSNA CISALAK TAHUN AJARAN 2012/2013Nomor Pendaftaran :

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari: Nama Lengkap Calon Peserta Didik : ............................................................................ Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir Sekolah Asal Alamat Rumah : ( Laki-laki / Perempuan )* : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ ............................................................................. ............................................................................. Nomor Telepon : Rumah Hp ..

dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala SMK ALHUSNA CISALAK untuk dapat menerima anak kandung/asuh/angkat*) Kami menjadi peserta didik kelas X (sepuluh) di SMK ALHUSNA CISALAK. Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut : Data calon Peserta Didik dan orang tua/wali Foto Copy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) @ 2 (dua) Lembar Foto Copy Ijazah (Legalisir) @ 1 (satu) Lembar Foto Copy Kartu Keluarga @ 1 (satu) Lembar Foto copy Akte Kelahiran @ 1 (satu) Lembar Pas foto hitam putih terbaru ukuran 2x3 dan 3x4, @ 5 lembar

Demikian permohonan ini, atas perhatian kepala sekolah kami ucapkan terima kasih. ......................, ...........................................2012 Orang tua/wali* calon peserta didik

Nama Jelas

*) coret yang tidak perlu

SMK ALHUSNA CISALAK

DATA CALON PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA/WALIA. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (harap diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat, Tanggal Lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak Ke 7. Jumlah Saudara: a. Kandung b. Tiri c. Angkat a. Lengkap :................................................................... b. Panggilan :................................................................... : Laki-laki/Perempuan*) :................................................................... :................................................................... : WNI/WNA*) keturunan : .. : ..................... orang : ..................... orang : ..................... orang

8. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :........................................................... 9. Keadaan Jasmani a. Berat badan b. Tinggi badan c. Gol darah d. Kelainan jasmani / fisik e. Penyakit yang pernah diderita f. Penyakit yang sedang diderita 10. Tempat Tinggal 11. Alamat Lengkap : ............. Kg : ............. Cm : a / b / ab / o *) :................................................................... :................................................................... :................................................................... : orang tua/menumpang/asrama/ lainnya .*) :................................................................... .. .. Telp Rumah .....................Hp .... 12. Jarak Dari Tempat Tinggal Ke Sekolah : kira-kira km

B. KETERANGAN PENDIDIKAN PESERTA DIDIK BARU 1. Pendidikan Sebelumnya a. Lulusan dari : . b. Tanggal dan Tahun STTB : . c. Lama Belajar : . 2. Pindahan a. Dari Sekolah : . b. Alasan Pindah : . 3. Diterima di Sekolah ini a. Di Tingkat : . b. Kelompok : . c. Jurusan : . d. Tanggal : .

SMK ALHUSNA CISALAK

C. DATA PERKEMBANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Prestasi yang pernah diraih Di sekolah Di luar sekolah Mendapat beasiswa Kalau pernah dari Sebesar : : : : : ............................................................................ ............................................................................ pernah/belum *) .................................................. Rp................................../ bulan

2. Bakat Khusus yang menonjol : Kesenian : ............................................................................ Olah Raga : ............................................................................ Kemasyarakatan /Organisasi : .................................................................. Hasta karya : ............................................................................ 3. Aktivitas a. Aktif dalam organisasi : .................................................................. b. Pernah Mengikuti LDK/Training : .................................................................. 4. Kegemaran (lingkari) a. Kesenian b. Olahraga c. Kemasyarakatan/Organisasi d. Lainnya (sebutkan)

KETERANGAN CALON ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK*) No. 1 2 Data Nama Lengkap Tempat/tanggal lahir Pendidikan terakhir (sebutkan dengan lengkap nama lembaga, jenjang, jurusan, dan tahun selesai) Alamat Rumah/ Telp E-Mail HP Pekerjaan sekarang (lengkap dan jelas jabatan dan bidang pekerjaan, boleh ditulis lebih dari satu) Penghasilan Alamat tempat bekerja (lengkap dan jelas nama perusahaan atau tempat kerja, alamat, telp) Rp. Rp. /bulan /tahun Rp. Rp. /bulan /tahun Ayah/Wali *) Ibu/Wali *)

3

4 5 6

7

8

9

SMK ALHUSNA CISALAK

10

Jarak rumah tinggal dengan tempat kerja Pergi ke tempat bekerja menggunakan .......... Asal Daerah (suku bangsa) Bahasa sehari-hari Status

Kira-kira ...................Km Berjalan kaki, kendaraan umum, kendaraan pribadi roda dua, kendaraan pribadi roda empat, lainlain*)

Kira-kira ...................Km Berjalan kaki, kendaraan umum, kendaraan pribadi roda dua, kendaraan pribadi roda empat, lainlain*)

11

12 13 14

Meninggal

Masih Hidup

*) Coret yang Tidak Perlu D. KETERANGAN TAMBAHAN

1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memilih SMK ALHUSNA CISALAK? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan SMK ALHUSNA CISALAK? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

......................, ............................ 2012 Orang tua /Wali *) Calon Peserta Didik SMK ALHUSNA CISALAK

_______________________ Nama Jelas

__

*) Coret yang tidak perlu

SMK ALHUSNA CISALAK

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali*) calon peserta didik : Nama Calon Peserta Didik Jenis Kelamin Nomor Tes Dengan ini menyatakan : Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru di SMK ALHUSNA CISALAK Tahun Ajaran 2012/2013 dan apabila saya mengundurkan diri biaya yang sudah masuk ke SMK ALHUSNA CISALAK saya tidak akan menuntut untuk dikembalikan. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab. : _________________________________________ : Laki-laki/ Perempuan*) : _________________________________________

................., ................................. 2012 Orang tua/Wali Calon Peserta Didik SMK ALHUSNA CISALAK

........................................................ Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

SMK ALHUSNA CISALAK

SMK ALHUSNA CISALAK

SMK ALHUSNA CISALAK