FORMULIR PENDAFTARAN

CALON WARGA BELAJAR PROGRAM PAKET .....

TAHUN AJARAN 20..... / 20.....

I. BIODATA WB

Nama : ....

No. KTP/KK : ...................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ...........

Jenis Kelamin : .......

No. Ijazah sebelumnya : ...................................................................................

Tahun lulus : ...................................................................................

Bangsa/Agama : ...............

Pekerjaan : .......

Alamat : ....... ...kode pos ...

No. Telp./Hp. : ...

II. BIODATA ORANG TUA/WALI Nama : ......

Tempat, Tgl. Lahir : .................

Bangsa/Agama : .................

Pekerjaan : ..........

Alamat : .......... ......kode pos ...

Demikian formulir pendaftaran ini dibuat dengan sebenarnya.

Tangerang, 20..

Calon Warga Belajar,

_______________________________

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

NURUL ILMI Ijin no. : 147.134/257/Dis P dan K/2008 ~ NILEM : 36.1.04.4.1.0014

SEKRETARIAT : Kp./Ds. Pagedangan Ilir RT. 04 RW. 02 ~ Kec. Kronjo ~ Kab. Tangerang Kode Pos 15550 ~ BANTEN

HP. 0815 1024 6454 ~ 0858 8541 0869 ~ 0821 2565 5670

Foto 3x4