formulir pendaftaran
TRANSCRIPT
No Pendaftaran *
Isi Data dibawah ini dengan huruf balok, dan lengkap
Nama :
Tmp/tgl Lahir : - -
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
NISN :
Asal Sekolah : 1 MI 2 SD N Negeri S Swasta
Alamat Siswa :
Desa : Rt Rw
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No K.Keluarga :
NO KTP IBU : masa berlaku
Nama Bapak :
Pendidikan Ayah : 0 Tidak berpendidikan formal 3 D1 6 D4 9 S-31 <= SLTP 4 D2 7 S-12 SLTA 5 D3 8 S-2
Pekerjaan Ayah : 01 Tidak Bekerja 11 Pilot /Pramugari02 Pensiunan /Almarhun 12 Pedagang03 PNS (Selain poin 05 dan 10 ) 13 Petani/peternak
04 PNS/Polisi 14 Nelayan05 Guru/Dosen 15 Buruh (Tani/pabrik/Bangunan)06 Pegawai Swasta 16 Sopir / Masinis / Kondektor
07 Pengusaha /Wira Swasta 17 Politikus08 Pengacara /Hakim /Jaksa /Notaris 18 Lainnya09 Seniman / Pelukis/Artis/Sejenis
10 Dokter/Bidan/perawat
Nama Ibu :
Pendidikan ibu : 0 Tidak berpendidikan formal 3 D1 6 D4 9 S-31 <= SLTP 4 D2 7 S-12 SLTA 5 D3 8 S-2
Pekerjaan Ayah : 01 Tidak Bekerja 11 Pilot /Pramugari02 Pensiunan /Almarhun 12 Pedagang03 PNS (Selain poin 05 dan 10 ) 13 Petani/peternak
04 PNS/Polisi 14 Nelayan05 Guru/Dosen 15 Buruh (Tani/pabrik/Bangunan)06 Pegawai Swasta 16 Sopir / Masinis / Kondektor
07 Pengusaha /Wira Swasta 17 Politikus08 Pengacara /Hakim /Jaksa /Notaris 18 Lainnya09 Seniman / Pelukis/Artis/Sejenis
10 Dokter/Bidan/perawat
Penghasilan ortu : 1 <= Rp 500.000 4 Rp. 2.000.001 - 3.000.000
2 Rp 500.001 - Rp 1.000.000 5 Rp. 3.000.001 - 5.000.0003 Rp 1.000.001 - 2.000.000 6 > Rp 5.000.000
No KPS/BSM/PKH/SKTM ** :
No SKHUS :
No Ijasah :
Catatan : ………….……………………………………..20151. Mohon diisi dengan huruf Kapital Calon Siswa
2. Mohon diisi dengan lengkap dan jelas
3. Beri tanda X bagi kotak yang di pilih
** bagi yang mempunyai
(………………………………………………)
KEMENTERIAN AGAMAMADRASAH TSANWIYAH NEGERI PANEKAN
Alamat : Desa Turi, Kec. Panekan, Telp (0351)892218 kode pos 63352E-mail : [email protected] websitus : http://matsanepa.blogspot.com
MAGETAN
3 x 4
JALUR UMUMFORMULIR PENDAFTARAN
No Pendaftaran*
Isi Data dibawah ini dengan huruf balok, dan lengkap
Nama :
Tmp/tgl Lahir : - -
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
NISN :
Asal Sekolah : 1 MI 2 SD N Negeri S Swasta
Alamat Siswa :
Desa : Rt Rw
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No K.Keluarga :
NO KTP IBU : masa berlaku
Nama Bapak :
Pendidikan Ayah : 0 Tidak berpendidikan formal 3 D1 6 D4 9 S-31 <= SLTP 4 D2 7 S-12 SLTA 5 D3 8 S-2
Pekerjaan Ayah : 01 Tidak Bekerja 11 Pilot /Pramugari02 Pensiunan /Almarhun 12 Pedagang03 PNS (Selain poin 05 dan 10 ) 13 Petani/peternak
04 PNS/Polisi 14 Nelayan05 Guru/Dosen 15 Buruh (Tani/pabrik/Bangunan)06 Pegawai Swasta 16 Sopir / Masinis / Kondektor
07 Pengusaha /Wira Swasta 17 Politikus08 Pengacara /Hakim /Jaksa /Notaris 18 Lainnya09 Seniman / Pelukis/Artis/Sejenis
10 Dokter/Bidan/perawat
Nama Ibu :
Pendidikan ibu : 0 Tidak berpendidikan formal 3 D1 6 D4 9 S-31 <= SLTP 4 D2 7 S-12 SLTA 5 D3 8 S-2
Pekerjaan Ibu : 01 Tidak Bekerja 11 Pilot /Pramugari02 Pensiunan /Almarhun 12 Pedagang03 PNS (Selain poin 05 dan 10 ) 13 Petani/peternak
04 PNS/Polisi 14 Nelayan05 Guru/Dosen 15 Buruh (Tani/pabrik/Bangunan)06 Pegawai Swasta 16 Sopir / Masinis / Kondektor
07 Pengusaha /Wira Swasta 17 Politikus08 Pengacara /Hakim /Jaksa /Notaris 18 Lainnya09 Seniman / Pelukis/Artis/Sejenis
10 Dokter/Bidan/perawat
Penghasilan ortu : 1 <= Rp 500.000 4 Rp. 2.000.001 - 3.000.000
2 Rp 500.001 - Rp 1.000.000 5 Rp. 3.000.001 - 5.000.0003 Rp 1.000.001 - 2.000.000 6 > Rp 5.000.000
No KPS/BSM/PKH/SKTM ** :
No SKHUS :
No Ijasah :
Jenis Prestasi : 1 Akademik peringkat 2 Non Akademik
Bidang Nonakademik : Juara
Catatan : ………….……………………………………..20151. Mohon diisi dengan huruf Kapital Calon Siswa
2. Mohon diisi dengan lengkap dan jelas
3. Beri tanda X bagi kotak yang di pilih
** bagi yang mempunyai (………………………………………………)
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PRESTASI
3 x 4
KEMENTERIAN AGAMAMADRASAH TSANWIYAH NEGERI PANEKAN
Alamat : Desa Turi, Kec. Panekan, Telp (0351)892218 kode pos 63352E-mail : [email protected] websitus : http://matsanepa.blogspot.com
MAGETAN