YAYASAN PONDOK PESANTREN SUNAN DRAJAT MEDALISMA ”DARUL ULUM” SUGIO

NSS: 302050713023 NDS:E 29134001 NIS : 300230 NPSN: 20506309 TERAKREDITASI A

1. Nama :__________________________________________________

2. Tempat,Tgl.Lahir :__________________________________________________

3. Jenis Kelamin :__________________________________________________

4. Alamat (Dsn.Ds,Kec.) :__________________________________________________

__________________________________________________

5. Sekolah Asal :__________________________________________________

6. Jumlah STTB/SKHU :__________________________________________________

7. No.STTB :__________________________________________________

8. Nama Orang Tua

a. Ayah / Ibu :__________________________________________________

9. Pekerjaan Orang Tua :

a. Ayah :__________________________________________________

b. Ibu :__________________________________________________

10.Alamat Orang Tua :__________________________________________________

11.Berkas Yang Dilampirkan :

a. Foto 3 x 4 = 3 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)

b. Foto Copy STTB / SKHU = 2 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)

c. Foto Copy STL = 2 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)

d. Foto Copy NISN = 2 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)

Sugio,………………….2011.

Panitia PSB Siswa

……………………. . ……………………..

*) Ket : Coret Yang tidak perlu

Alamat : Dsn. Medali Ds. Daliwangun Kec. Sugio Kab. Lamongan 62256

Foto

3x4

Foto

3x4

Foto

3x4

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TP. 2011-2012