PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TbkFORMULIR PERMOHONAN KM (KARTU MAHASISWA)

UNIVERSITAS / INSTITUT / AKADEMI ……………………………………………….

Diisi oleh mahasiswa ( dengan menggunakan ballpoint : Diisi oleh Bank : BARU PENGGANTI PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk

Saya mohon agar dicatat sebagai Pemegang Kartu BNI Card khusus Mahasiswa dengan data FORMULIR APLIKASIsebagai berikut : (Dikirim ke DIVISI OPERASIONAL)

NAMA MAHASISWA NOMOR REKENING TABUNGAN

TEMPAT LAHIR - -

TANGGAL LAHIR TGL BULAN TAHUN NOMOR KARTU

JENIS KELAMIN L P - - -

NAMA GADIS IBU KANDUNG MULAI BERLAKU BLN TAHUN

NOMOR POKOK MAHASISWA

FAKULTAS

PROGRAM PENDIDIKAN D3 / POLITEKNIK S1 S2 S3 …………………, …………

MULAI PENDIDIKAN BULAN TAHUN Catatan Bank : Persetujuan Pejabat Bank

ALAMAT LENGKAP

KODE POS TELP.

NOMOR KTP/IDENTITAS

Diisi oleh Universitas / Institut :…………………, …………

Catatan Bank : Biro Administrasi Akademik

Bagian untuk arsip Cabang

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan kebenaran keterangan/data di atas serta menyetujuidan tunduk kepada Perjanjian Penggunaan BNI Card Khusus Mahasiswa yang tercantum di belakangformulir permohonan ini dan syarat ketentuan BNI Taplus Mahasiswa yang berlaku di Bank.

Foto Berwarnaukuran3 x 4

KM : ……………………………... Program : ……………………...

Tempelkan / rekatkan foto nasabahpada kolom foto di bawah ini

( jangan menggunakan staples )

Foto Berwarnaukuran3 x 4

Nama dan Tandatangan Pejabat Bank serta Cap Cabang

……………………………………, ……………….

( ……………………………………… )