formulir pelaporan kejadian ikutan pasca imunisasi (kipi… · 2021. 4. 15. · telepon/email :...

[1]

Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) SERIUS

Tgl. terima : 9/4/2021

Identitas pasien Tanggal lahir : 10/6/1967

Nama : Murniyati Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter, Pimpinan)

NaOrang Tua : ......................................... Jenis Kelamin 2 dr. Kirana Pritasari, MQIH

Alamat : JLCemara No.20 1. Laki-laki; 2. Perempuan Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik)

BBPK Hang Jebat

RT/RW : 004/008 Kel.Rengas, Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 0 RT/RW : 005/ 008. Kel.Gunung

Kec. : Ciputat Timur 1. Hamil 2. Tidak Hamil Kec. : Kebayoran Baru

Kab/Kota : Tangerang Selatan Kab/Kota: Jakarta Selatan.

Prop. : BANTEN KU sebelum imunisasi : Prop. : DKI Jakarta.

Telp. : 087871457977 Baik.. Telp. :

Kode Pos : Kode Pos :

Pemberi Imunisasi : Dokter / Perawat

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir

No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch

Pemberian

Tanggal Jam Intrakutan / Subkutan / Intramuskular

Lokasi penyuntikan

Jumlah dosis

1 Covid-19 Vaccine Inactivated Biofarma - 20201147 20/3/2021 8.59 Intramuskular Lengan Kiri 0,5 ml

2 Covid-19 Vaccine Inactivated Biofarma - 24001721 9/4/2021 8.32 Intramuskular Lengan Kiri 0,5 ml

3

4

Tempat pemberian imunisasi : 9 1. RS; 2. Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik Imunisasi (yang terdaftar), 6. BP, 7. Posyandu

8. Sekolah, 9. Balai Imunisasi, 10. Bidan Desa (Polindes), 11. Rumah, 12. Pustu, 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Keluhan & Gejala Klinis Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan

Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari v Tindakan darurat

- Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan

- Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap

- Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke RSPP

- Kemerahan lokal (tgl 9/3/2021. )

- Kemerahan tersebar

- Gatal Kondisi saat ini (tgl……………….…)

- Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh (tgl ……………….)

- Bentol disertai gatal v Meninggal (tgl 9/3/2021)

- Muntah Dalam perawatan:

- Diare - Di rumah / mandiri

- Pingsan (sinkop) 9/4/2021

13.30-15.00

Tidak diketa

hui

v - Fasilitas kesehatan

- Kejang

- Sesak nafas

- Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari

[2]

- Pembesaran kelenjar aksila

- Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai

Kesadaran menurun

Lain-lain 1. .........................................................

2. .........................................................

3. .........................................................

Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?

Ya

v Tidak

Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?

Ya

v Tidak

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)

Tidak ada

Berita KIPI diperoleh dari : teman kerja Jakarta, tanggal 9/4/2021 Nama : Bapak Dadang Tanda tangan pelapor Hubungan dengan pasien : Rekan kerja Tanggal : 9/4/2021

(dr. Rini Haryanti)

(........................................)

[3]

Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)

FORMULIR INVESTIGASI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh :

(nama, instansi, telepon, email)

1. Nama: dr. Tutik

Instansi: Sudinkes Jakarta Selatan

Telepon/Email: 081284079451

2. Nama : dr.Silvia Aulia Annisa

Instansi : Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

Telepon/Email : 081215794808

2. Nama :dr. Rini Haryanti

Instansi : UPK Kemenkes RI

Telepon/Email :081322412371

Tanggal : 9 April 2021 Jam : 10.15

Responden :

1. Nama : Bapak Jamil, Bapak Heru dan Pak Sabar

Hubungan dengan kasus KIPI : Petugas IGD dan Rajal RSPP

2. Nama : Bapak Dadang, Ibu Amalia, Ibu Ayu

Hubungan dengan kasus KIPI : Keluarga (anak kandung), Rekan Kerja

[4]

IDENTITAS KASUS KIPI

Nama : Murniyati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir :10 Juni 1967

Usia : 54 tahun

Alamat : Jalan Cemara No.20, RT 001/08

Kelurahan Rengas

Kecamatan Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten

Jumlah saudara kandung:

IMUNISASI

Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)

Imunisasi (Vaksin)

Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Intra muskular)

Jumlah dosis (ml)

Lokasi penyuntikan

Gejala/ Reaksi simpang

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl ..........................................

Gejala & Waktu timbulnya gejala .............................................................................

Diagnosis ....................................

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :

Imunisasi (Vaksin)

Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara Pemberian (Intra muskular)

Jumlah dosis (ml)

Lokasi penyuntikan

Covid-19 Vaccine

20/3/2021

8.59 202011047 Tdk diketahui

Tidak Ada IM

0.5 ML Deltoid, Lengan kiri

[5]

(Biofarma)

Covid-19 Vaccine (Biofarma)

9/4/2021

8.32 24001721 20 Agustus 2021

Tidak ada IM 0.5 ML Deltoid, Lengan kiri

Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta Klinik Imunisasi V Lain-lain: BBPK Hang Jebat Pemberi imunisasi : v Dokter v Perawat Bidan KONDISI RANTAI DINGIN

1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai? 2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai? (2 – 80 C) 3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik pencatatan suhu) 4. Apakah terdapat vaksin lain selain Covid-19 (DPT-HB-Hib, DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam tempat penyimpanan vaksin? 5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat penyimpanan vaksin? 6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang? 7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas? 8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin? 9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penadaan yang jelas?

v

YA

YA

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

YA

TDK

[6]

10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi? (Kalibrasi minimal satu kali/tahun) 11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk menjamin jika terjadi listrik padam? 12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi? 13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan imunisasi?

KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak :

Tanggal Pukul

Demam tdk

Batuk/pilek tdk

Diare tdk

Muntah tdk

Sesak Napas tdk

Komorbid lain: tdk

- Diabetes tdk

- Hipertensi tdk

- Penyakit kardiovaskuler tdk

- Penyakit ginjal tdk

- Penyakit paru lainnya (PPOK, TBC, asma, dll)

tdk

- Penyakit hati tdk

- Keganasan tdk

- Gangguan imunologi tdk

- Hamil tdk

- Lain-lain: ………………………………………..

Catatan: kondisi kesehatan tidak diketahui karena ybs tidak pernah ke dokter dan terakhir check up di tahun 2015. Sepengetahuan keluarga tidak ada penyakit yang diderita ybs. Kondisi kesehatan:

- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada

- obat Ada Tidak ada

- Alergi lainnya: Ada, sebutkan ______________Tidak Ada

YA

x

YA

YA

YA

x

x

[7]

Pengobatan saat ini:

- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada

- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada

Riwayat alergi pada keluarga: -

PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak : Lama gejala

Tanggal Pukul Jam / Hari

Bengkak di tempat suntikan

Perdarahan di tempat suntikan

Ruam lokal, bengkak, merah & gatal - pada kulit - pada bibir - pada mata

Ruam tersebar: - pada muka - pada anterior tubuh - pada posterior tubuh - pada anggota gerak - seluruh tubuh

Demam tinggi > 390

Nyeri kepala (Pusing) Ya 9/4/2021 13.00 Tidak diketahui

Nyeri otot

Lesu

Batuk/pilek

Diare

Muntah

Sesak napas

Kuning / ikterik

Perdarahan

Kejang

Kelemahan/kelumpuhan otot lengan / tungkai

Pingsan (sinkop) Ya 9/4/2021 13.30-15.00

Tidak diketahui

Penurunan kesadaran

Tanda-tanda syok anafilaktik

Sakit kepala

x

[8]

Lemas & kebas seluruh tubuh

Pembengkakan kelj.getah bening (leher/ketiak/lipat paha)

Sakit disertai kelemahan pada lengan yang disuntik

Lain-lain: ……………………………….

- …………………………….

- …………………………….

Identitas pelapor

Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :

Nama : Ibu Ayu, Ibu Amalia

Hubungan dengan penderita : Rekan Kerja, anak ybs

Pada tanggal 9/3/2021.. jam 13.00

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 9/3/2021 jam 17.15

dan disampaikan kepada

Nama institusi : UPK Kemenkes RI

Alamat : Jl HR Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jaksel

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama : saat dilaporkan kondisi pasien sudah dibawa ke

RS oleh rekan kerja

Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan

nama generik)

Waktu pemberian dosis Cara pemberian

tanggal Jam

Hasil pengobatan:

membaik

tidak ada kemajuan

memburuk

[9]

sembuh pada tanggal ………./…………../…………

Merujuk

Waktu merujuk : tanggal…………….… jam………….

Rujukan kepada :

Nama institusi : _________________________

Alamat : _________________________

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 9/4/2021 jam 15.20 pada (os datang dibawa rekan kerja dengan

keluhan pingsan tidak sadarkan diri di tempat kerja)

Nama :dr.

Jabatan : dokter IGD

Nama institusi dan alamat : RS Pusat Pertamina

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : Pingsan

[10]

Pemeriksaan fisik:

[11]

Pemeriksaan penunjang: semua terlampir

A. Laboratorium:

Tidak dilakukan

B. Rontgen

Tidak dilakukan

Penjelasan Hasil Rontgen :

C. CT-Scan/MRI : Tidak dilakukan

D. Serologi/Swab PCR

Tidak dilakukan

[12]

E. Gambaran EKG

Diagnosis : Death on Arrival

Tindakan :

Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

[13]

Surat Keterangan Kematian:


Nama obat (usahakan

nama generik)

Waktu pemberian Dosis Cara pemberian

tanggal jam

[14]

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

membaik

tidak ada kemajuan


Rujukan kedua KIPI

Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:

Nama :__________________________________

Jabatan : __________________________________

Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada

Nama institusi : ________________________________

Alamat : ________________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

[15]

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

[16]


Diagnosis :

Tindakan :



Nama obat (usahakan

nama generik)


tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

[17]

membaik

tidak ada kemajuan

memburuk


Rujukan ketiga KIPI

Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:

Nama : ___________________________________

Jabatan : ___________________________________

Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada

Nama :_____________________________

Jabatan :_____________________________

Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

[18]

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

[19]


Diagnosis : _______________________

Tindakan :



Nama obat (usahakan

nama generik)


tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

membaik

tidak ada kemajuan

memburuk


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

[20]

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

A. Rontgen

B. CT-Scan/MRI

C. Serologi/Swab PCR

[21]

HASIL AKHIR

SEMBUH SEMPURNA

SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :

v MENINGGAL, tanggal 9/4/2021 pk 15.20 di RS Pusat Pertamina

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

DIAGNOSIS : Death On Arrival

SEBAB KEMATIAN : _________________________

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)

Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi

- Nama: ……………………..

- Institusi: ………………….

Waktu pengambilan sampel

- Tanggal: ……/……./……

- Waktu: ………………..

Jumlah sampel*: …………………..

No Batch. : …………………………

Hasil: Tes Toksisitas: ………………….. ……….. Tes Sterilitas: ……………. ……………………..

[22]

*Jumlah Sampel:

No. Antigen Volume sampel Total sample (ml atau dosis)

1

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ___________________ ) ( dr. Rini Haryanti)

Jabatan : Jabatan : Koord. Pelayanan Medik dan Keperawatan UPK Kemenkes

[23]

RINCIAN KRONOLOGIS KIPI

Nama : Murniyati Tanggal lahir : 10 Juni 1967 (53 tahun 9 Bulan)

NaOrang Tua : .........................................

Alamat : JL.Cemara No.20 RT 004/011, Kel.Rengas Kec. : .Ciputat Kab/Kota : Tangerang Selatan Ny. Murniyati datang pada hari Jumat.9 April 2021 bersama rombongan rekan kerjanya di Badan Penghubung Prov. Jawa Tengah untuk Vaksinasi Covid 19 kedua di BBPK Hang Jebat. MEJA 1 : Zumrotul Muniroh/Poltekkes Surabaya Menginput Identitas,NIK,Alamat,Jenis Kelamin,Tanggal Lahir dan No Telp yang bisa di hubungi. Pasien Kembali untuk mengantri ke meja 2. MEJA 2 : 1.Nurwening Tyas W, S.Kep, Ns, M.Kep./Poltekkes Surabaya (TTV) Mengukur suhu 36 Mengukiur Tekanan Darah 162/91 Pertanyaan Komorbid : Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal 2.dr. Mullen Iatassomi / Dokter Internsip PKM Kemayoran (15 Pertanyaan Skrining Sebelum Vaksin) Hasilnya semua pertanyaan yang di ajukan di jawab TIDAK oleh Ny,Murniyati Dengan kesimpulan Pasien STABIL dan DAPAT DI BERIKAN VAKSIN Pasien Kembali mengantri di meja 3 MEJA 3 : Dr. Padoli, S.Kp, M.Kes dan Endah Suprihatin, Skep, Ns, M.Keb, Sp.Mat/Poltekkes Surabaya Menerima kertas Skrining yang di bawa pasien dari meja 2,dengan kesimpulan Dapat di Vaksin Petugas mencatat di kartu vaksin dan menjelaskan kepada pasien sebagai berikut: 1.Vaksin Sinovac (Biofarma) 2.Dosis 0,5 ml 3.Lokasi Deltoid Lengan Kiri IM Petugas lalu melakukan penyuntikan vaksin pada pukul 8.32 Wib Kemudian petugas menulis di kartu vaksin berisi tanggal,No Batch Vaksin,Nama Vaksinator,Waktu Penyuntikan dan Tanggal untuk Kembali vaksin Tahap 2. Kemudian setelah di vaksin Pasien di arahkan untuk ke ruang Observasi untuk di lakukan pengamatan selama 30 menit pasca penyuntikan. Kemudian pasien di berikan kartu vaksin berisi info bahwa proses vaksin telah selesai.

[24]

MEJA 4 : dr. Shirleena/Dokter Internsip PKM Tambora ( Mengamati Pasien yang sedang di Observasi selama 30 menit dan Menginput EP3G/Kemandirian Pasien Lansia)

Hasil Observasi 30 menit pasien tidak ada keluhan pukul 9.02

[28]

Petugas Administrasi mencetak Kartu Vaksinasi Covid 19 Tahap 2

Ny.Murniyati dinyatakan sudah selesai vaksinasi dan tidak ada keluhan sehingga boleh pulang.

Sekitar pk 10.00 Ny. Murniyati sampai ke kantor

Pk 11.30 mengeluh merasa kurang enak badan dan keluar keringat dingin, kemudian minum

tolak angin. Rekan kerja sempat menawarkan untuk mengerok dan agar Ny Murniyati istirahat,

tapi ditolak.

Pk. 13.00 Ny Murniyati makan siang dan sholat, lalu 13.30 melanjutkan pekerjaan mencuci di

lantai 3.

Pk. 15.00 rekan kerja Ny. Murniyati menemukan ybs dalam kondisi pingsan di lantai 3, dengan

bibir dan wajah sudah membiru. Rekan kerja sempat meraba nadi di pergelangan tangan dan

masih teraba meskipun lemah. Rekan kerja segera memanggil teman-teman yang lain untuk

membawa Ny. Murniyati ke RS Pusat Pertamina.

Pk. 15.20 Ny. Murniyati dinyatakan meninggal di RS Pusat Pertamina. Tidak sempat dilakukan

pemeriksaan penunjang karena ybs sudah meninggal saat datang (Death on Arrival).

[29]

Keterangan tambahan:

Berdasarkan informasi dari keluarga, Ny Murniyati tidak pernah dirawat di RS, tidak minum

obat-obatan rutin, tidak pernah memeriksa tekanan darah secara mandiri, dan jarang

memeriksakan kesehatan. Terakhir dilakukan Medical Check Up di Prodia pada tahun 2015

dengan hasil sebagai berikut:

formulir pelaporan kejadian ikutan pasca imunisasi (kipi… · 2021. 4. 15. · telepon/email :...

Documents