FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Karakteristik Demografis Keluarga

No. Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Penderita

Klinik

Ket

1. Bp. Jarwadi Suami L 52 SD Buruh

pijat

Hiertensi ; 6 bulan

sudah

tidak

bekerja

2 Ibu Suratmi Istri P 42 SLTP Pedagang

tape

3 Dwi

Anjarwati

Anak P 20 SMA Karyawan

pabrik

garmen

Riwayat

Hipertensi

4 Tri Sukoco Anak L 8 SD Siswa Riwayat

operasi

Usus dan

trauma

limpa

B. Identitas Penderita

1. Nama Bp. Jarwadi

2. Umur 52 th

3. Jenis Kelamin Laki-laki

4. Agama Islam

5. Pekerjaan Buruh pijat

6. Alamat Tangkisan, RT 08/IV, Tawangsari, Gantiwarno, Klaten

7. Status

Penikahan

Menikah

8. Tanggal

Kunjungan

13 November 2014

C. Penetapan Masalah Pasien

1. Riwayat Medis Penderita mengalami hipertensi sejak lama, pernah melakukan

pengobatan namun sudah lama berhenti dikarenakan tidak ada

keluhan; memiliki riwayat kencing batu, pernah dioperasi namun

beberap waktu lalu muncul kembali.

Sejak dari kecil diketahui bahwa pasien memiliki disabilitas pada

anggota gerak bagian kiri, diketahui akibat dampak dari

penyuntikan imunisasi saat kecil.

2. Riwayat Penyakit

Keluarga

Dikatahui ibu dan nenek penderita juga memiliki riwayat hipertensi;

anggota keluarga lain tidak ada selain anak yang kedua juga

memiliki hipertensi. Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat

penyakit berat.

3. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda, namun sudah berhenti

saat ini.

Saat ini pasien jarang melakukan aktifitas fisik, sehingga sebagian

besar waktu hanya dihabiskan di rumah saja.

4. Riwayat Sosial Ekonomi Saat ini pendapatan keluarga berasal dari istri yang bekerja sebagai

pedagang tape dan dari anak kedua yang bekerja di pabrik.

Pasien memiliki 3 anak, namun yang saat ini tinggal bersama ada 2

anak yang satu masih sekolah di SD dan yang satu sudah bekerja.

5. Riwayat Gizi Konsumsi makanan sehari-hari diketahui sering tidak memenuhi 4

sehat 5 sempurna, namun

6. Diagnostik Holistik

D. Fungsi Keluarga

a. Fungsi Biologis

b. Fungsi Sosial

c. Fungsi Psikologis

d. Fungsi Ekonomi

dan Pemenuhan Kebutuhan

e. Fungsi Penguasaan Masalah

dan Kemampuan Beradaptasi

f. Fungsi Fisiologis (APGAR)

Adaptation

Partnership

Growth

Affection

Resolve

g. Fungsi Patologis (SCREEM)

Social

Cultural

Religion

Education

Economic

Medical

h. Kesimpulan Permasalahan

Keluarga

E. Struktur Keluarga (Genogram)

Identifikasi ada/tidaknya :

- Penyakit menurun

- Penyakit menular

F. Pola Interaksi Keluarga

G. Keadaan Rumah dan Lingkungan

a. Ukuran Rumah

b. Ruang Tamu

c. Ruang Keluarga

d. Kamar Tidur

e. Kamar Mandi

f. Dapur

g. DInding Rumah

h. Ventilasi Rumah

i. Lantai Rumah

j. Sumur/Sumber air

k. Septik tank

l. Tempat pembuangansampah

H. Denah Rumah

I. Daftar Masalah

a. Masalah Medis :

b. Masalah Non Medis :

J. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis biopsikososial, dan keadaan lingkungan)

b. Saran (prmotif, preventif, kuratfi, rehabilitatif)