formulir kuesioner dan observasi damiu

8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu

1/22

LEMBAR KUESIONER

HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

DI KECAMATAN TANJUNG SIANGTAHUN 2016

I. Karakter!tk Re!"#$%e$

1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan Terakhir : a. Tamat SD

b. Tamat SMP

c. Tamat SMA

d. Perguruan Tinggi

4. Lama Usaha :

AI.K&e!#$er

1. Pernah mengikuti kursus hgiene sanitasi de!"t air minum#

a. $a

b. Tidak


2/22

3. A!akah de!"t air minum memi%iki Surat Tanda +,in Usaha )S+TU*

a. $a

b. Tidak

4. A!akah de!"t air minum memi%iki Surat -aminan Pas"k Air aku dari

PDAM atau !erusahaan ang memi%iki i,in Pengambi%an Air dari +nstansi

ang ber/enang#

a. $a

b. Tidak

0. A!akah de!"t air minum memi%iki %a!"ran hasi% ui air minum

ang dihasi%kan dari %ab"rat"rium !emeriksaan kua%itas air

ang ditunuk Pemerintah &abu!aten(&"ta atau ang

terakreditasi#

a. $a

b. Tidak


3/22

LAMPIRAN II.

Le'(ar O(!er)a! H*+e$e Sa$ta! De"#t Ar M$&' I! U,a$+

I. L#ka!

MemenuhiTidak

N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &etsarat sarat

ebas dari !encemarana. Debu

b. Tem!at !embuangan k"t"ran ( sam!ahc. Tem!at !enum!ukan barang

bekas(berbahaa(beracun

d. Tem!at bersembuni(berkembangbiak

serangga

e. Sstem sa%uran !embuangan air ang kurang baik

. Tergenang air dan ra/a

II.a Ba$+&$a$

MemenuhiTidak


1 Tata ruang

a. uang !r"ses !eng"%ahan

b. uang tem!at !enim!ananc. uang tem!at !embagian(!enediaan

d. uang tunggu !engunung

2 &"nstruksi bangunan


4/22

d. Tidak menera! debu

e. Mudah dibersihkan. arna dinding terang

g. 'arus ra!at tan!a ada retakanh. ebas dari !akaian tergantung 0

Atas dan %angit 5 %angit

a. 'a%us b. Menutu! sem!urnac. Tahan terhada! air

d. Tidak b"c"re. &"nstruksi ata! dibuat anti tikus. ahan %angit 5 %angi mudah dibersihkan

g. Tidak menera! debuh. Permukaan ratai. er/arna terang

. Tinggi %angit 5 %angit minima% 264 m dari %antai7 Pintu

a. ahan kuat dan tahan %ama

b. Permukaan ratac. 'a%us

d. er/arna terange. Mudah dibersihkan. Da!at menutu! ra!at

8 Pencahaaan


5/22

I/. Sara$a Pe$+#,a-a$ Ar M$&'

Memenuhi

Tidak


1. A%at dan !er%engka!an

a. Terbuat dari bahan tara !angan b. Tahan k"r"sic. Tidak bereaksi dengan bahan kimia

2. A%at ang digunakan masih da%am masa !akai

3. ahan sarana tidak terbuat dari %"gam beratang %arut da%am air/. Ar (ak&

MemenuhiTidak


1. Air baku diambi% dari sumber air bersih se!erti air sumur ga%i atau PDAM2. Di%akukan ui mutu untuk sumber air baku %ain

3. Untuk menamin kua%itas air baku di%akukan !engambi%an sam!e% secara !eri"dik4. Ter%indung dari cemaran

a. &imia b. Mikr"bi"%"gi

/I. Pe$a'"&$+a$ ar (ak&

MemenuhiTidak

N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &et

sarat sarat

1. ak !enam!ungan

a. Dibuat dari bahan tara !anganb b d i b h d t i i


6/22

/III. Pe,a*a$a$ k#$!&'e$

Memenuhi Tidak N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &et

sarat sarat1 adah ang akan diisi da%am keadaan bersih

2 Pr"ses !encucian b"t"% disediakan "%eh !enge%"%a

3 adah ang sudah diisi ditutu! dengan !enutu!/adah ang saniter

4 adah g sudah diisi %angsung diberikan ke!ada !e%angganI. Kar*aa$

MemenuhiTidak


1. 'arus bebas dari !enakit menu%ar2. ebas dari

a. Luka

b. isu%c. Penakit ku%itd. Luka %ain !ada angg"ta tubuh

3. Mencuci tangan !ada saat me%aani !e%anggan(k"nsumen4. Pada /aktu me%aani k"nsumen

a. Tidak mer"k"k b. Tidak berkuku !anang

c. Tidak me%udahd. Tidak menggaruke. Tidak meng"rek hidung(te%inga(gigi Tidak makan


7/22

Sumber : Diadopsi dari Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RI No.

651/MPP/Kep/10/200 tentang pers!aratan "e#nis Depot $ir Minum dan Perdagangann!a dan

Pedoman Pe%a#sanaan Pen!e%enggaraan &!giene Sanitasi Depot $ir Minum' Dit(en P2P) Dep#es RI

ta*un 2006


8/22

LAMPIRAN III

ORMAT PEMERIKSAAN ISIK

1. Nama De!"t :

2. Nama Pemi%ik( :

Penanggung -a/ab

3. A%ammat De!"t :

=atatan : !enim!angan dari !etunuk ini diangga! menim!ang dan diberikan tanda

)* !ada k"%"m ang tersedia.

Bbek Tanda

"b"t UA+AN)A*

SUMBER AIR

1 4

2 0

3 3

4 4

0 2

7 2

ahan baku air minum

Air minum

Pengangkutan air baku memi%iki i,in !engangkutan air

&endaraan tangki air terbuat dari bahan ang tidak da!at

me%e!askan ,at 5 ,at beracun ke da%am air

Ada bukti tertu%is(sertiikat air baku berasa% dari sumberair tertentu

Pengangkutan air baku !a%ing %ama 12 am sam!ai kede!"t air minum


9/22

PENGA3ASAN PROSES PENGOLAHAN

8 3 Tend"n air bahan baku ter%indung dari sinar matahari

; 4ahan tend"n air terbuat dari bahan ang tidak da!at

me%e!askan ,at 5 ,at beracun keda%am air

TABUNG .ILTER

@ 4Tabung i%ter terbuat dari bahan ""d grade dan

mudah !eme%iharaanna serta tahan tekanan tinggi

19 4 Dimungkinkan me%akukan sstem back /ashing

MIKRO .ILTER

11 4 ahan mikr" i%ter terbuat dari bahan ""d grade

12 4Terda!at %ebih dari satu mikr" i%ter )C* dengan

ukuran berenang

13 0 Mikr" i%ter masih sesuai masa !akai

Universitas Sumatera Utara


10/22

PERALATAN POMPA DAN PIPA PENYALUR

AIR 14 4 Terda!at !"m!a stain%ess ang berkekuatan tinggi

10 3 Terda!at a%at !enunuk tekanan air

17 4 Pi!a !ena%ur menggunakan bahan ""d grade

PERALATAN STERILISASI ATAU

DESINEKSI

Terda!at !era%atan steri%isasi beru!a u%tra >i"%et atau18 0 ","nisasi dan atau !era%atan desineksi %ainna ang berungsi dan digunakan secara benar

1; 0Pera%atan steri%isasi(desineksi masih da%am masa

eekti membunuh kuman

PENCUCIAN BOTOL 4GALON5

1@ 3 Ada asi%itas !encucian b"t"% )ga%"n*

29 4 Ada asi%itas !embi%asan b"t"% )ga%"n*PENGISIAN BOTOL 4GALON5

21 3Ada asi%itas !engisian b"t"% )ga%%"n* da%am ruangantertutu!

22 3 Tersedia tutu! b"t"% baru ang bersih

23 3Tidak ada st"ck b"t"% )ga%%"n* ang te%ah diisi6 %ebih

dari 24 am di de!"t air minum

OPERATOR

24 4 er!eri%aku hidu! bersih dan sehat

B!erat"r(!enanggung a/ab( !emi%ik6 memi%iki Surat

20 3 &eterangan te%ah mengikuti kursus 'giene sanitasi


11/22

LAMPIRAN I/

URAIAN DETAIL TIAP OBYEK PENGA3ASAN

1. ahan baku ang di!akai sebagai bahan !r"duksi air minum harus memenuhi

!ersaratan kua%itas air bersih Peraturan Menteri &esehatan N"m"r

417(MN&S(Per(+E(1@@9 tentang Sarat 5 sarat &esehatan dan Penga/asan &ua%itas Air

ersih.

2. &ua%itas air minum ang dihasi%kan harus sesuai dengan &e!utusan Menteri

&esehatan N"m"r @98(Menkes(S&(in%carb"nate.

@. Tabung i%ter air sebaikna terbuat dari bahan +ood grade' se!erti stain%ess stee% aatau

!"%>in%carb"nate. iasana terda!at dua buah tabung ang berisi !asir akti dan karb"n

akti. Tabung i%ter ini harus tahan tekanan tinggi.

19. S!stem ba,# -as*ing ada%ah cara !embersihan tabung i%ter dengan cara menga%irkanair tekanan tinggi secara terba%ik sehingga k"t"ran atau residu ang se%ama ini tersaring da!at

terbuang ke%uar. )%ihat gambar skema insta%asi de!"t6 G"rm DAM 1;*.

11 ahan /adah tabung mikr" i%ter terbuat dari bahan +ood grade


12/22

1;. Masa eekti membunuh kuman ada%ah umur %i+e time dari !era%atan

steri%isasi(desineksi6 masa eekti ini biasana sudah ditentukan "%eh !r"dusen)!abrik ang membuat* mikr" i%ter.

1@. Gasi%itas !encucian b"t"% )ga%"n* ada%ah sarana !encucian b"t"% untuk membersihkan

b"t"% ang terda!at !ada de!"t

29. Gasi%itas !embi%asan b"t"% )ga%"n* ada%ah sarana !embi%asan b"t"% untuk membi%as

bagian da%am b"t"%.

21. Gasi%itas !engisian ada%ah sarana !engisian !r"duk air minum keda%am b"t"% )ga%"n*

ang terda!at da%am ruang tertutu!.

22. Setia! b"t"% ga%"n ang te%ah diisi6 %angsung beri tutu! ang baru dan bersih. Teta!i

bukan dengan met"de -rapping .

23. Pihak de!"t sebaikna tidak membuat st"ck b"t"% )ga%"n* ang te%ah diisi6 %ebih dari

1 ? 24 am6 b"t"% ang te%ah diisi sebaikna %angsung diba/a "%eh k"nsumen.

24. Peri%aku hidu! bersih dan sehat dari "!erat"r

20. Surat keterangan te%ah mengikuti kursus hgiene sanitasi De!"t Air Minum bisa

dida!at dari !ene%enggaraan atau instansi ang me%aksanakan kursus hgiene

sanitasi De!"t Air Minum6 se!erti De!artemen &esehatan6 Dinas &esehatan Pr"!insi6&ab(&"ta atau as"siasi De!"t Air Minum.

27. De!"t Air Minum harus bebas dari tikus6 %a%at6 dan kec"a6 karena da!at meng"t"ri

dan merusak !era%atan.

28. Lantai dibuat dengan k"nstruksi ang kuat6 aman dengan bahan tege%6 !"rse%en atau

keramik(keda! air begitu uga dengan dinding dan %angit 5 %angit kuat dan k"k"h.

2;. =ahaa ang ada tidak b"%eh meni%uakan6 karena da!at mengganggu !eng%ihatan

atau tidak b"%eh ter%a%u redu! ang da!at membuat mata %e%ah.

2@. Akses terhada! asi%itas sanitasi ada%ah /a%au!un de!"t air minum tidak memi%iki

sarana sanitasi se!erti amban6 teta!i di%ingkungan tersebut ada sarana sanitasi ang

da!at digunakan6 baik mi%ik umum atau!un !ribadi.


13/22

La'"ra$ 8

DOKUMENTASI PENELITIAN

Hambar Lam!iran 1. Sa%ah Satu De!"t di &ecamatan Tanung!inang arat.


14/22

Hambar Lam!iran 3. Tabung Gi%ter


15/22

Hambar Lam!iran 0. uang Pr"ses Peng"%ahan Air Minum +si U%ang


16/22

Hambar %am!iran 8. Tem!at Pencucian "t"% )Ha%"n*


17/22

Hambar Lam!iran @. Pengambi%an Sam!e% untuk Ui Lab"rat"rium


18/22

Hambar Lam!iran 11. B!erat"r De!"t Air Minum +si U%ang


19/22

Hambar Lam!iran 13. Surat &eterangan Laik 'giene Sanitasi De!"t Air Minum


20/22

Hambar Lam!iran 10. Sumber Air aku )Sumur "r*


21/22

M A S T E R D A T A

NoPEMERIKSAN FISIK Total

1 2 3 4 5 ! " # 1$ 11 12 13 14 15 1 1! 1" 1# 2$ 21 22 23 24 25 2 2! 2" 2# 3$ 31 S%or

1 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 1 0 "5

2 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 0 0 !"

3 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 1 0 "2

4 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 2 1 1 0 0 0 "$

5 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 0 1 1 0 0 0 "4

6 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 0 0 "1

7 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 1 0 "5

8 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 0 0 0 0 1 1 1 0 0 !#

9 4 0 0 4 2 2 3 4 4 4 4 0 0 4 3 4 0 0 0 4 3 0 3 0 0 0 1 1 0 0 0 54

10 4 0 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0



22/22

La'"ra$ 10

Ske'a I$!ta,a! Pe$+#,a-a$ Ar M$&'

Stain%essater Pum!

Acti>e Sand Antrachite Hranu%ar Acti>eMedia Gi%ter Filter =arb"n Media

Gi%ter

U,tra)#,et9

O:#$


formulir kuesioner dan observasi damiu

Documents