FORMULIR ISIAN DATA PTK SMP NEGERI 6 SURABAYA - TP. 2014/2015(MOHON DIISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK)

1 . Nama Lengkap : ..........................................................................................................2 . NIK : ..........................................................................................................3 . Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan4 . Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................5 . Nama Ibu Kandung : ..........................................................................................................6 . Alamat

a. Jalan : ..........................................................................................................b. RT : ..........................................................................................................c. RW : ..........................................................................................................d. Dusun : ..........................................................................................................e. Desa/Kelurahan : ..........................................................................................................f. Kecamatan : ..........................................................................................................g. Kode Pos : ..........................................................................................................

7 . Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghuchu Lainnya

8 . Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda9 . Nama Suami/Istri : ..........................................................................................................

10 . NIP Suami/Istri : ..........................................................................................................11 . Pekerjaan Suami/Istri : PNS/TNI/POLRI Petani Wirausaha Sudah Meninggal

Karyawan Swasta Peternak Buruh LainnyaPedagang Wiraswasta Pensiunan

12 . NPWP : ..........................................................................................................13 . Kewarganegaraan : Indonesia Asing

14 . Status Kepegawaian : PNS PNS Diperbantukan PNS DepagGTY/PTY GTT/PTT Propinsi GTT/PTT Kota/KabupatenGuru Bantu Pusat Guru Honor Sekolah Tenaga Honor SekolahLainnya

15 . NIP : ..........................................................................................................16 . NIY/NIGK : ..........................................................................................................17 . NUPTK : ..........................................................................................................18 . Jenis PTK : Guru Kelas Pengawas Mata Pelajaran

Guru Mata Pelajaran Pengawas BidangGuru BK Tenaga Administrasi SekolahGuru Inklusi Guru PendampingPengawas Satuan Pendidikan Guru MagangPengawas PLB Lainnya

19 . No. SK Pengangkatan : ..........................................................................................................20 . TMT Pengangkatan : ..........................................................................................................21 . Lembaga Pengangkat : Pemerintah Pusat Ketua Yayasan Lainnya

Pemerintah Propinsi Kepala SekolahPemerintah Kab/Kota Komite Sekolah

22 . No. SK CPNS : ..........................................................................................................23 . TMT CPNS : ..........................................................................................................24 . TMT PNS : ..........................................................................................................25 . Pangkat/Golongan : I/a II/a III/a IV/a IV/e

I/b II/b III/b IV/bI/c II/c III/c IV/cI/d II/d III/d IV/d

26 . Sumber Gaji : APBN Yayasan LainnyaAPBD Propinsi SekolahAPBD Kab/Kota Lembaga Donor

27 . Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

28 . Keahlian Laboratorium : Lab. IPA Lab. Fisika Lab. BahasaLab. Biologi Lab. Kimia Lab. Komputer

29 . No. Telp. Rumah : ..........................................................................................................30 . No. HP : ..........................................................................................................31 . E-mail : ..........................................................................................................

DATA RINCIANAK

NO NAMA ANAK STATUS JENJANG SEKOLAH NISN KELAMIN (L/P) TEMPAT LAHIR TGL LAHIR THN MASUK

Ket : STATUS diisi AK (Anak Kandung)/ AA (Anak Angkat)/ AT (Anak Tiri)

BEASISWANO JENIS BEASISWA KETERANGAN TAHUN MULAI TAHUN AKHIR MASIH MENERIMA

Ket : JENIS BEASISWA diisi Prestasi/Pendidikan/Unggulan/Ikatan Dinas/Peningkatan Karir

BUKUNO JUDUL BUKU TAHUN PENERBIT

DIKLATNO JENIS DIKLAT NAMA PENYELENGGARA TAHUN PERAN TINGKAT WAKTU (JAM)

Ket : JENIS DIKLAT diisi dengan Diklat Prajabatan/Pratugas/Penjenjangan/Manajemen/Teknis Profesi Kependidikan/Teknis Program Kependidikan/Teknis Umum Adm dan Manajemen

Diklat Fungsional Kependidikan/Diklat Fungsional Non Kependidikan/Bimtek PTK SD Satu Atasp/Bimtek PTK SMP Satu Atap/Bimtek PTK SMA Satu Atap

KARYA TULISNO JUDUL TAHUN PEMBUATAN PUBLIKASI KETERANGAN

KESEJAHTERAANNO JENIS KESEJAHTERAAN NAMA PENYELENGGARA DARI TAHUN SAMPAI TAHUN STATUS

Ket : 1). JENIS KESEJAHTERAAN diisi dengan Asuransi Kesejahteraan/Dana Pensiun/Jamkesmas/Jamsostek/Lainnya 2). STATUS diisi dengan Masih Aktif/Tidak Aktif

TUNJANGAN

NO JENIS TUNJANGAN NAMA TUNJANGAN INSTANSI SUMBER DANA DARI SAMPAI NOMINAL STATUSTAHUN TAHUN (Rp)

Ket : JENIS TUNJANGAN diisi dengan Tunjangan Profesi Guru/Anak/Suami Istri/Beras/Umum PNS/Khusus Guru dan Dosen/Medis/Pegawai Non PNS/Hari Tua/ Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik/Guru Daerah Khusus/Fungsional Non PNS/Pendidikan dan Layanan Khusus

TUGAS TAMBAHANNO JABATAN PTK JAM/MINGGU NOMOR SK TMT TAMBAHAN TST TAMBAHAN

Ket : JABATAN PTK diisi dengan Kepala Sekolah/PLT Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah/Kepala Perpustakaan/Tenaga Perpustakaan/Kepala Laboratorium

PENGHARGAANNO TINGKAT PENGHARGAAN JENIS PENGHARGAAN NAMA TAHUN INSTANSI

Ket : TINGKAT PENGHARGAAN diisi dengan Sekolah/Kecamatan/Kab Kota/Propinsi/Nasional/Internasional/Lainnya; JENIS PENGHARGAAN diisi dengan Satyalencana/Lainnya

NILAI TESTNO JENIS TEST NAMA PENYELENGGARA TAHUN SKOR

Ket : JENIS TEST diisi dengan TOEFL/TOEIC/UKBI/TPA/Lainnya

RIWAYAT GAJI BERKALA

NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT KGB MASA KERJA GAJI POKOKTHN BLN

Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e

RIWAYAT JABATAN STRUKTURALNO JABATAN PTK SK STRUKTURAL TMT JABATAN

Ket : JABATAN PTK diisi dengan Guru/Kepala Tenaga Administrasi/Tenaga Administrasi/Tenaga Laboratorium/Laboran/Pengawas/Bendahara/Pustakawan/ Pesuruh/Penjaga Sekolah/Tutor Kesetaraan/Pamong Belajar/TLD/Pengelola PKBM/Pendidik PAUD/Penilik/Instruktur Khusus/Tutor Paket A/Tutor Paket B Tutor Paket C/Kepala Laboratorium (Non Guru)/Kepala Perpustakaan (Non Guru)/Tutor Keaksaraan/Pengelola Kursus/Pengelola Keaksaraan/Pengelola PAUD/ Pengelola Kesetaraan/Pengelola TBM

RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT PANGKAT MASA KERJATHN BLN

Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO BIDANG STUDI JENJANG GELARSATUAN PENDIDIKAN FORMAL FAKULTAS

KEPENDIDIKAN TAHUN TAHUN NIM MASIH SEMSTR IPKPENDIDIKAN AKADEMIK (YA/TIDAK) MASUK LULUS KULIAH

RIWAYAT SERTIFIKASI

NO JENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKAT BIDANG STUDI NRG NOMOR PESERTA

Ket : JENIS SERTIFIKASI diisi dengan Sertifikat Pendidik (PSPL)/Portofolio (PF)/Pendidikan dan Pel Prof (PLPG)/Lainnya Guru/Lainnya Kepala Sekolah/Lainnya Laboran/Lainnya

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONALNO JABATAN FUNGSIONAL SK JABFUNG TMT JABATAN

Ket : JABATAN FUNGSIONAL diisi dengan Guru Pertama/Guru Muda/Guru Madya/Guru Utama

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Mengetahui:

SURABAYA, .......................................PTK,

(............................................................................)NIP.

THN SERTIFIKAT

FORMULIR ISIAN DATA PTK UPTD SMP NEGERI 2 PAPAR KAB. KEDIRI - TP. 2013/2014(MOHON DIISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK)

1 . Nama Lengkap : HARIS SETIAWAN, S.Kom2 . NIK : 35061214058100043 . Jenis Kelamin : X Laki-laki Perempuan4 . Tempat, Tgl. Lahir : NGANJUK, 14-05-19815 . Nama Ibu Kandung : SUTINAH6 . Alamat

a. Jalan : ..........................................................................................................b. RT : 003c. RW : 004d. Dusun : ..........................................................................................................e. Desa/Kelurahan : PUTIHf. Kecamatan : KEC. GAMPENGREJO KAB. KEDIRIg. Kode Pos : 64182

7 . Agama : X Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghuchu Lainnya

8 . Status Perkawinan : X Kawin Belum Kawin Janda/Duda9 . Nama Suami/Istri : VENY KRISTIANI

10 . NIP Suami/Istri : ..........................................................................................................11 . Pekerjaan Suami/Istri : PNS/TNI/POLRI Petani Wirausaha Sudah Meninggal

Karyawan Swasta Peternak Buruh X LainnyaPedagang Wiraswasta Pensiunan

12 . NPWP : 54235167865500013 . Kewarganegaraan : X Indonesia Asing

14 . Status Kepegawaian : X PNS PNS Diperbantukan PNS DepagGTY/PTY GTT/PTT Propinsi GTT/PTT Kota/KabupatenGuru Bantu Pusat Guru Honor Sekolah Tenaga Honor SekolahLainnya

15 . NIP : 19810514 201101 1 01016 . NIY/NIGK : ..........................................................................................................17 . NUPTK : 484675966120001218 . Jenis PTK : Guru Kelas Pengawas Mata Pelajaran

X Guru Mata Pelajaran Pengawas BidangGuru BK Tenaga Administrasi SekolahGuru Inklusi Guru PendampingPengawas Satuan Pendidikan Guru MagangPengawas PLB Lainnya

19 . No. SK Pengangkatan : 188.45/137/418.32/201120 . TMT Pengangkatan : 01/01/201121 . Lembaga Pengangkat : Pemerintah Pusat Ketua Yayasan Lainnya

Pemerintah Propinsi Kepala SekolahX Pemerintah Kab/Kota Komite Sekolah

22 . No. SK CPNS : 188.45/137/418.32/201123 . TMT CPNS : 01/01/201124 . TMT PNS : 01/10/201225 . Pangkat/Golongan : I/a II/a X III/a IV/a IV/e

I/b II/b III/b IV/bI/c II/c III/c IV/cI/d II/d III/d IV/d

26 . Sumber Gaji : X APBN Yayasan LainnyaAPBD Propinsi SekolahAPBD Kab/Kota Lembaga Donor

27 . Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya X Tidak

28 . Keahlian Laboratorium : Lab. IPA Lab. Fisika Lab. BahasaLab. Biologi Lab. Kimia Lab. Komputer

29 . No. Telp. Rumah : ..........................................................................................................30 . No. HP : 08125235589931 . E-mail :

DATA RINCIANAK

NO NAMA ANAK STATUS JENJANG SEKOLAH NISN KELAMIN (L/P) TEMPAT LAHIR TGL LAHIR THN MASUK1 GRACESHITA CAHYA KIRANA AK TK P KEDIRI 12/28/2007 20122 FERDINAND SETIA WIGUNA AK L KEDIRI 10/11/2011

Ket : STATUS diisi AK (Anak Kandung)/ AA (Anak Angkat)/ AT (Anak Tiri)

BEASISWANO JENIS BEASISWA KETERANGAN TAHUN MULAI TAHUN AKHIR MASIH MENERIMA

1 PENDIDIKAN 2012 2013 TIDAK

hariss.inkediri@gmail.com

Ket : JENIS BEASISWA diisi Prestasi/Pendidikan/Unggulan/Ikatan Dinas/Peningkatan Karir

BUKUNO JUDUL BUKU TAHUN PENERBIT

DIKLATNO JENIS DIKLAT NAMA PENYELENGGARA TAHUN PERAN TINGKAT WAKTU (JAM)

1 DIKLAT PRAJABATAN DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN PROP. JATIM 2012 PESERTA PROPINSI 360III PROP. JATIM TAHUN 2012

Ket : JENIS DIKLAT diisi dengan Diklat Prajabatan/Pratugas/Penjenjangan/Manajemen/Teknis Profesi Kependidikan/Teknis Program Kependidikan/Teknis Umum Adm dan Manajemen

Diklat Fungsional Kependidikan/Diklat Fungsional Non Kependidikan/Bimtek PTK SD Satu Atasp/Bimtek PTK SMP Satu Atap/Bimtek PTK SMA Satu Atap

KARYA TULISNO JUDUL TAHUN PEMBUATAN PUBLIKASI KETERANGAN

KESEJAHTERAANNO JENIS KESEJAHTERAAN NAMA PENYELENGGARA DARI TAHUN SAMPAI TAHUN STATUS

1 JAMSOSTEK JAMSOSTEK PT. ASKES 2011 AKTIF

Ket : 1). JENIS KESEJAHTERAAN diisi dengan Asuransi Kesejahteraan/Dana Pensiun/Jamkesmas/Jamsostek/Lainnya 2). STATUS diisi dengan Masih Aktif/Tidak Aktif

TUNJANGAN

NO JENIS TUNJANGAN NAMA TUNJANGAN INSTANSI SUMBER DANA DARI SAMPAI NOMINAL STATUSTAHUN TAHUN (Rp)

1 TUNJ. PROFESI GURU TUNJ. FUNGSIONAL PEMKAB. KEDIRI APBN 2011 250,000 MSH TRIMA

2 TUNJ. ISTRI TUNJ. KELUARGA PEMKAB. KEDIRI APBN 2011 100,000 MSH TRIMA

3 TUNJ. ANAK TUNJ. KELUARGA PEMKAB. KEDIRI APBN 2011 150,000 MSH TRIMA

4 TUNJ. BERAS TUNJ. MAMIN PEMKAB. KEDIRI APBD KAB.KOTA 2011 75,000 MSH TRIMA

Ket : JENIS TUNJANGAN diisi dengan Tunjangan Profesi Guru/Anak/Suami Istri/Beras/Umum PNS/Khusus Guru dan Dosen/Medis/Pegawai Non PNS/Hari Tua/ Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik/Guru Daerah Khusus/Fungsional Non PNS/Pendidikan dan Layanan Khusus

TUGAS TAMBAHANNO JABATAN PTK JAM/MINGGU NOMOR SK TMT TAMBAHAN TST TAMBAHAN

Ket : JABATAN PTK diisi dengan Kepala Sekolah/PLT Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah/Kepala Perpustakaan/Tenaga Perpustakaan/Kepala Laboratorium

PENGHARGAANNO TINGKAT PENGHARGAAN JENIS PENGHARGAAN NAMA TAHUN INSTANSI

Ket : TINGKAT PENGHARGAAN diisi dengan Sekolah/Kecamatan/Kab Kota/Propinsi/Nasional/Internasional/Lainnya; JENIS PENGHARGAAN diisi dengan Satyalencana/Lainnya

NILAI TESTNO JENIS TEST NAMA PENYELENGGARA TAHUN SKOR

Ket : JENIS TEST diisi dengan TOEFL/TOEIC/UKBI/TPA/Lainnya

RIWAYAT GAJI BERKALA

NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT KGB MASA KERJA GAJI POKOKTHN BLN

1 III/a 822.3/2859/418.47/2012 12/3/2012 1/1/2013 2 0 2,125,700

Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e

RIWAYAT JABATAN STRUKTURALNO JABATAN PTK SK STRUKTURAL TMT JABATAN

1 GURU 188.45/137/418.32/2011 01/01/2011

Ket : JABATAN PTK diisi dengan Guru/Kepala Tenaga Administrasi/Tenaga Administrasi/Tenaga Laboratorium/Laboran/Pengawas/Bendahara/Pustakawan/ Pesuruh/Penjaga Sekolah/Tutor Kesetaraan/Pamong Belajar/TLD/Pengelola PKBM/Pendidik PAUD/Penilik/Instruktur Khusus/Tutor Paket A/Tutor Paket B Tutor Paket C/Kepala Laboratorium (Non Guru)/Kepala Perpustakaan (Non Guru)/Tutor Keaksaraan/Pengelola Kursus/Pengelola Keaksaraan/Pengelola PAUD/ Pengelola Kesetaraan/Pengelola TBM

RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT PANGKAT MASA KERJATHN BLN

1 III/a 188.45/137/418.32/2011 3/23/2011 1/1/2011 0 02 III/a 821.1/268/418.64/2012 9/28/2012 10/1/2012 1 9

Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO BIDANG STUDI JENJANG GELARSATUAN PENDIDIKAN FORMAL FAKULTAS

KEPENDIDIKAN TAHUN TAHUN NIM MASIH SEMSTR IPKPENDIDIKAN AKADEMIK (YA/TIDAK) MASUK LULUS KULIAH

1 SD SDI ALHUDA KDR 1988 19942 SMP SMPN 1 KOTA KEDIRI 1994 19973 MEKANIK UMUM SMK SMK KARTANEGARA 1997 20004 SIST. INFORMASI S1 S.Kom STMIK KADIRI KDR INFORMATIKA 2002 2009 3,075 AKTA-IV STAIN KEDIRI TARBIYAH YA 2009 2010 3,31

RIWAYAT SERTIFIKASI

NO JENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKAT BIDANG STUDI NRG NOMOR PESERTA

Ket : JENIS SERTIFIKASI diisi dengan Sertifikat Pendidik (PSPL)/Portofolio (PF)/Pendidikan dan Pel Prof (PLPG)/Lainnya Guru/Lainnya Kepala Sekolah/Lainnya Laboran/Lainnya

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONALNO JABATAN FUNGSIONAL SK JABFUNG TMT JABATAN

1 GURU MADYA/III.a 821.1/268/418.64/2012 10/1/20122 GURU PERTAMA/III.a 821.1/3356/418.64/2012 12/27/2012

Ket : JABATAN FUNGSIONAL diisi dengan Guru Pertama/Guru Muda/Guru Madya/Guru Utama

PAPAR, .......................................PTK,

(............................................................................)NIP.

THN SERTIFIKAT