7/28/2019 Formulir Inspeksi Sarana Tinja Non Reguler A

1/2

NON REGULER A

FORMULIR INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN

TINJA DAN AIR LIMBAH

PUSKESMAS :. DESA/DUSUN :.............. RT/RW :. JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *) NAMA KK :................................................ PENANGGUNG JAWAB :...............................................

NO. ITEM INSPEKSI RESIKO

YA TIDAK

1. Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding

resapan jamban kurang dari 10 m dari sumur?

2. Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan

kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian

yang lebih tinggi dari sumber air ?

3. Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotorandialirkan ke sungai/laut/kolam ?

4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ?

5. Apakah lantai jamban kotor ?

7/28/2019 Formulir Inspeksi Sarana Tinja Non Reguler A

2/2

6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2

7. Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang

jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?

8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ?

9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ?

10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ?

11. Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat

jentik nyamuk ?

Penilaian :

JUMLAH SKOR RESIKO : TINGKAT PENCEMARAN : Skor Resiko Pencemaran : 03 : Rendah 47 : Sedang 811 : Tinggi

Keterangan :

*) : Coret Salah Satu