Download - Formulir Inspeksi Sarana Tinja Non Reguler A
-
7/28/2019 Formulir Inspeksi Sarana Tinja Non Reguler A
1/2
NON REGULER A
FORMULIR INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN
TINJA DAN AIR LIMBAH
PUSKESMAS :. DESA/DUSUN :.............. RT/RW :. JENIS SARANA : PRIBADI/UMUM *) NAMA KK :................................................ PENANGGUNG JAWAB :...............................................
NO. ITEM INSPEKSI RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding
resapan jamban kurang dari 10 m dari sumur?
2. Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan
kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian
yang lebih tinggi dari sumber air ?
3. Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotorandialirkan ke sungai/laut/kolam ?
4. Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ?
5. Apakah lantai jamban kotor ?
-
7/28/2019 Formulir Inspeksi Sarana Tinja Non Reguler A
2/2
6. Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2
7. Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang
jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ?
8. Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ?
9. Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ?
10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban ?
11. Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat
jentik nyamuk ?
Penilaian :
JUMLAH SKOR RESIKO : TINGKAT PENCEMARAN : Skor Resiko Pencemaran : 03 : Rendah 47 : Sedang 811 : Tinggi
Keterangan :
*) : Coret Salah Satu