7/26/2019 Formulir Bersama OKI

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-bersama-oki 1/2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ORGANISASI KEMAHASISWAAN INTRAJalan Soekarno Hatta No. 9 PO. BOX 04 Malang  –  65141

Telp (0341) 404424-404425 Fax. (0341) 404420 Laman://www.polinema.ac.id/

Sekretariat : Gedung AS Kampus 2 POLITEKNI K NEGERI MALANG

Jalan Soekarno H atta No. 9 PO. BOX 04 M alang  –  65141

Telp (0341) 404424-404425 Fax . (0341) 404420

Laman://okipolinema.wordpress.com/

4x6Cantumkan

Foto DiriTerbaru

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PRIBADI 

 NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………...... 

 NIM. : ………………………………………….……………….........

JURUSAN / PROGRAM STUDI : ……………………….........…/………………………............

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………..……………………........

JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA

AGAMA : ……………………………………..…………………….........

HOBI : …………………………………………………………….......

ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………...................................................

ALAMAT KOST (JIKA KOST)  : ………………………………………………..……………..................................................

 NO.TELP / HP : ………………….………........./….......................................................................................

E-MAIL : ………………………………….…………………/..……………………….......................

*ORGANISASI YANG DIPILIH :Dewan Perwakilan Mahasiswa

(DPM)

Himpunan Mahasiswa

Administrasi Niaga (HIMANIA)

UKM Organisasi Pecinta Alam

Ganendra Giri (OPA GG)

Badan Eksekutif Mahasiswa

(BEM)

UKM Lembaga Pers Mahasiswa

(LPM KOMPEN)

UKM Usaha Mahasiswa

(USMA)

Himpunan Mahasiswa Mesin(HMM)

UKM Resimen Mahasiswa(MENWA)

UKM Bhakti Karya Mahasiswa(BKM)

Himpunan Mahasiswa Sipil

(HMS)

UKM Radio Kampus

Politeknik FM (PLFM)

UKM Pendidikan dan Penalaran

(PP)

Himpunan Mahasiswa Elektro

(HME)

UKM Kerohanian Islam Politeknik

(RISPOL)

UKM Olahraga

(OR)

Himpunan Mahasiswa

Teknik Kimia (HMTK)

UKM Kerohanian Keluarga

Mahasiswa Katolik (KMK)

UKM

SENI THEATRISIC

Himpunan Mahasiswa Akuntansi

(HMA)

UKM Kerohanian Kristen

(TALITAKUM)

UKM Pasukan Anti Narkotika

(PASTI)

Himpunan Mahasiswa Teknologi

Informasi

(HMTI)

*NB :

  Berikan tanda ( √ ) pada kolom kosong di sebelah nama organisasi yang dipilih

  Jika memilih lebih dari satu organisasi, formulir harus harus digandakan sejumlah organisasi yang dipilih

  Menyerahkan formulir ke sekertariat organisasi yang dipilih di Gedung AS Politeknik Negeri Malang

*ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI : ..........................................................................................................................

7/26/2019 Formulir Bersama OKI

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-bersama-oki 2/2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

ORGANISASI KEMAHASISWAAN INTRAJalan Soekarno Hatta No. 9 PO. BOX 04 Malang  –  65141

Telp (0341) 404424-404425 Fax. (0341) 404420 Laman://www.polinema.ac.id/

Sekretariat : Gedung AS Kampus 2 POLITEKNI K NEGERI MALANG

Jalan Soekarno H atta No. 9 PO. BOX 04 M alang  –  65141

Telp (0341) 404424-404425 Fax . (0341) 404420

Laman://okipolinema.wordpress.com/

MOTIVASI MENGIKUTI ORGANISASI

...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

Pengalaman Organisasi

Organisasi Lingkup(sekolah, daerah, nasioal) 

Jabatan Periode / Tahun(urutkan dari yang terbaru)

**Prestasi(akademik, olahraga, seni budaya)

Nama Kegiatan Prestasi Lingkup

(sekolah, daerah, nasional,internasional) 

Tahun(urutkan dari yang

terbaru)

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, apabila dikemudian hari diketahui data/keterangantersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.

Malang, 2015

(…………………….) 

 NB : **( Harap melampirkan foto copy sertifikat )

*(   , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , )