formulir beasiswa 2013

8/18/2019 Formulir beasiswa 2013

1/15

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program ( KEDOKTERAN ) Bupati Paser

Cq. Bagian Kesra Sekretariat aerah

Ka!upaten Paser

di"

#$% $ P$S&'

Saa ang !ertanda tangan di !awah ini:

%ama :.

#empat/#gl. *ahir :.

$lamat 'umah/kost/#elp./Hp :.

+ni,./$kademi/Sek.#inggi/-nstitut :.

urusan/Prog. Studi :...............................................................................................

-ndeks Prestasi (-P) :.

Semester :.

%-/%-' :...

%ama 0rang #ua ($ah dan -!u) :

$lamat dan %o. #elp :

engan ini menga1ukan permohonan !antuan stimulant !easiswa Program 2(iploma/Sar1ana (34

54 S6)4 Kedokteran dan agister (S3) #ahun $nggaran 3765 dan se!agai !ahan pertim!angan !ersama

permohonan ini saa lampirkan :

6. Surat Keterangan akti8 Kuliah ang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan Bukan CP%S/P%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan Swasta dan pernataan tidak

menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang !ermaterai 777 dan

diketahui oleh Pihak Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut95. Surat 'ekomendasi dari Ketua KPKP ;a!ang asing masing aerah (asli)9

. =oto Cop Kartu ahasiswa disahkan di Perguruan #inggi9. =oto Cop K#P ang masih !erlaku disahkan oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil?. =oto Cop Kartu Keluarga ang telah dilegalisir inas Kependudukan dan Catatan Sipil@. Pas Photo ukuran 5A< ter!aru se!anak 3 (dua) lem!ar9. Permohonan i!uat 3 (ua) 'angkap dan di1ilid9

emikian permohonan ini saa sampaikan dengan harapan !apak dapat mempertim!angkanna.

. 3765

P&0H0%

(.....................................)



2/15




Beasiswa/Stimulan Program

( Mag!"#$ (S2) ) Bupati Paser


Ka!upaten Paser

di"

#$%$ P$S&'


%ama :.





-ndeks Prestasi Komulati8 (-PK) :.

Semester :.

%-/%-' :...






6. Surat Keterangan akti8 Kuliah Yang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan Bukan se!agai P%S/CP%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan swasta dan pernataan

tidak sedang menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang Bermaterai

777 dan diketahui 0leh Pihak Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut95. =oto Cop i1in Penelenggaraan Program agister dari Perguruan #inggi tempat Kuliah9. =oto Cop K#P ang masih !erlaku dan disahkan oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil. =oto Cop Kartu Keluarga ang dilegalisir oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil?. Pas =hoto ukuran 5A< ter!aru se!anak 3 (dua) lem!ar9@. Permohonan di!uat 3 (ua) 'angkap dan i1ilid9

. 3765

P&0H0%4

(....................................................)



PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1)


3/15



P$#!"a! (alam dan *uar aerah) Bupati Paser


Ka!upaten Paser

di"

#$% $ P$S&'


%ama :.






Semester :.

%-/%-' :...




54 S6)4 #ahun $nggaran 3765 dan se!agai !ahan pertim!angan !ersama permohonan ini saa lampirkan

:

6. Surat Keterangan $kti8 Kuliah ang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan !ukan se!agai P%S/CP%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan Swasta dan pernataan

tidak menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang !ermaterai 777 dan

diketahui oleh pihak Perguruan #inggi95. Surat 'ekomendasi dari Ketua KPKP ;a!ang masing"masing daerah ($sli)9

(urusan &ksak) dan 5477 untuk Sosial dan $gama (diluar 1urusan &ksak) 9>. =oto Cop Kartu ahasiswa ang disahkan 0leh Pihak Perguruan #inggi9. =oto Cop K#P ang masih !erlaku ang disahkan inas Kependudukan dan Catatan Sipil?. =oto Cop Kartu Keluarga ang dilegalisir oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil@. Pas Photo ukuran 5A< ter!aru se!anak 3 (dua) lem!ar9. Permohonan di!uat 3 (dua) rangkap dan i1ilid9

. 3765

P&0H0%4

(....................................................)



PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1),

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :Beasiswa/Stimulan Program

T%a& Ma' (alam dan

*uar aerah) Bupati Paser


4/15


Ka!upaten Paser

di"

#$%$ P$S&'


%ama :.

#empat/#gl. *ahir :.$lamat 'umah/kost/#elp./Hp :.




Semester :.

%-/%-' :...





:

6. Surat Keterangan $kti8 Kuliah ang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan Bukan se!agai P%S/CP%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan Swasta dan tidak


diketahui oleh Pihak perguruan #inggi/$kademi/-nstitut95. Surat Keterangan #idak ampu dari esa/Kelurahan ang dilegalisir oleh Pihak ke;amatan (asli)9


5/15

%ama :.






Semester :.

%-/%-' :...




54


6/15

Semester :

%-P/%-' :...

engan ini menatakan !ahwa saa :

6. Bukan se!agai CP%S/P%S/Karawan B+%/perusahaan swasta

3. #idak menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun.

emikian surat pernataan ini saa !uat dengan sadar4 tanpa paksaan dan tekanan pihak

manapun serta !ersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan ang !erlaku

serta akan mengem!alikan dana !antuan stimulant/!easiswa ang saa terima apa!ila tidak

memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua paernataan saa terse!ut diatas.

engetahui4

3765

Pem!antu 'ektor/ekan

P&0H0%4

(#anda #angan E Stempel $sli) aterai 777






P$#!"a! (alam dan luar daerah) Bupati Paser


Ka!upaten Paser

di"

#$%$ P$S&'


%ama :.

#empat/#g. *ahir :.




7/15



Semester :.

%-/%-' :...


$lamat dan %o. #elp :....


54


8/15






Semester :.

%-/%-' :...




54


9/15

#empat/#g. *ahir :.





Semester :.

%-/%-' :...



engan ini menga1ukan permohonan !antuan stimulant !easiswa Program oktor (S5) #ahun

$nggaran 3765 dan se!agai !ahan pertim!angan !ersama permohonan ini saa lampirkan :

6. Surat Keterangan akti8 Kuliah Yang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan Bukan se!agai P%S/CP%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan swasta dan pernataan

tidak sedang menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang Bermaterai

777 dan diketahui 0leh Pihak Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut95. =oto Cop i1in Penelenggaraan Program oktor (S5) alam dan *uar %egeri9. =oto Cop K#P ang masih !erlaku dan disahkan oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil. =oto Cop Kartu Keluarga ang dilegalisir oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil?. =oto Cop 'ekening Buku #a!ungan ang masih $kti8 atas nama pemohon dan disahkan oleh pihak

Bank se!anak 3 (dua) lem!ar9@. Pas =hoto ukuran 5A< ter!aru se!anak 3 (dua) lem!ar9. Permohonan di!uat 3 (dua) rangkap dan di1ilid9

. 3765

P&0H0%4

(....................................................)






T%a& Ma' (alam dan

*uar aerah) Bupati Paser


Ka!upaten Paser

di"

#$%$ P$S&'


%ama :

#empat/#gl. *ahir :

$lamat 'umah/kost/#elp./Hp :

+ni,./$kademi/Sek.#inggi/-nstitut :

urusan/Prog. Studi :


10/15

-ndeks Prestasi Komulati8 (-PK) :

Semester :

%-/%-' :



%o.'ekening Bank :



:

6. Surat Keterangan $kti8 Kuliah ang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan Bukan se!agai P%S/CP%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan Swasta dan tidak


diketahui oleh Pihak perguruan #inggi/$kademi/-nstitut95. Surat Keterangan #idak ampu dari esa/Kelurahan ang dilegalisir oleh Pihak ke;amatan (asli)9


11/15

%o.'ekening Bank :..............................................................................................


54


12/15

6. Surat Keterangan $kti8 Sekolah ($sli)9

3. Surat Pernataan tidak menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang

!ermaterai 777 dan diketahui oleh pihak Sekolah.

5. Surat Keterangan #idak ampu dari esa/Kelurahan ang dilegalisir oleh pihak ke;amatan ($sli).

. =oto Cop K#P ang masih !erlaku ang disahkan inas Kependudukan dan Catatan Sipil

. =oto Cop Kartu Keluarga ang dilegalisir oleh inas Kependudukan dan Catatan Sipil

?. Pas Photo ukuran 5A< ter!aru se!anak 3 (dua) lem!ar9

@. Permohonan i!uat 3 (dua) 'angkap dan di1ilid9

......................................3765

Pemohon4

(..................................)

SURAT PERN+ATAAN


%ama :

#empat/#g.*ahir :

$lamat 'umah/kost/#elp./Hp :

+ni,./$kademi/Sek.#inggi/-nstitut :

urusan/Prog. Studi :

Semester :

%-P/%-' :

engan ini menatakan !ahwa saa :

6. Bukan se!agai CP%S/P%S/Karawan B+%/perusahaan swasta

3. #idak menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun.

emikian surat pernataan ini saa !uat dengan sadar4 tanpa paksaan dan tekanan pihak

manapun serta !ersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan ang !erlaku

serta akan mengem!alikan dana !antuan stimulant/!easiswa ang saa terima apa!ila tidak

memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua paernataan saa terse!ut diatas.


13/15


Pendidikan untuk Pela1ar

T%a& Ma' Bupati Paser


Ka!upaten Paser

di" #$%$ P$S&'


0rang #ua / Dali urid

%ama : .................................................................................

$lamat : .................................................................................

Peker1aan : .................................................................................

..................................................................................

Pemohon Beasiswa Sekolah +ntuk #ingkat Pela1ar S4-% / S*#P4#S / S*#$4$%

%ama : .................................................................................

$lamat : .................................................................................

$sal Sekolah : .................................................................................

$sal Ka!upaten : .................................................................................

engan ini menga1ukan permohonan !antuan !easiswa Pendidikan Sekolah untuk Pela1ar #ahun

$nggaran 3765 dan se!agai !ahan pertim!angan !ersama permohonan ini saa lampirkan :

6. Surat Keterangan $kti8 Sekolah ($sli)9

3. Surat Pernataan tidak menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang

!ermaterai 777 dan diketahui oleh pihak Sekolah.

5. Surat Keterangan #idak ampu dari esa/Kelurahan ang dilegalisir oleh pihak ke;amatan ($sli).

. =oto Cop Kartu Keluarga dari inas Kependudukan dan Catatan Sipil


14/15

......................................3765

Pemohon4

(..................................)





Beasiswa/Stimulan Program ( KOAS ) Bupati Paser


Ka!upaten Paser

di"

#$% $ P$S&'


%ama :.






Semester :.

%-/%-' :...






6. Surat Keterangan akti8 Kuliah ang ter!aru dari Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)93. Surat Pernataan Bukan CP%S/P%S/Karawan B+%/B+/Perusahaan Swasta dan pernataan

tidak menerima/sedang akan menerima !easiswa dari lem!aga manapun ang !ermaterai 777 dan

diketahui oleh Pihak Perguruan #inggi/$kademi/-nstitut95. Surat Keterangan Koas ang ter!aru dari perguruan #inggi/$kademi/-nstitut ($sli)9


15/15

@. =oto Cop Kartu Keluarga ang telah dilegalisir inas Kependudukan dan Catatan Sipil. Pas Photo ukuran 5A< ter!aru se!anak 3 (dua) lem!ar967. Permohonan i!uat 3 (ua) 'angkap dan di1ilid9

emikian permohonan ini saa sampaikan dengan harapan !apak dapat mempertim!angkanna.

. 3765

P&0H0%

(.....................................)

formulir beasiswa 2013

Documents