5/12/2018 Format+Visum+Et+Repertum - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formatvisumetrepertum 1/3

PROJUSTITIA Pekanbaru, September 2009

VISUM ET REPERTUM

NO. …/IX/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini……, dokter muda bagian forensik RS Bhayangkara Tk.

IV Polda Riau, atas permintaan dari Kepolisian Sektor …….. Pekanbaru dengan nomor surat

…./…./IX/2009 tertanggal ….September 2009, maka dengan ini menerangkan bahwa pada

tanggal ….. September 2009 pukul ….. WIB bertempat di IGD RS Bhayangkara Tk. IV

Polda Riau telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi………..yang

menurut surat tersebut adalah :

Nama : I

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan : Tukang Parkir

Agama : Islam

Alamat : Jl. …. RT…. RW….. Marpoyan Damai Pekanbaru.

Hasil Pemeriksaan :

1.  Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaaan umum baik, mengaku telah

dianiaya oleh salah seorang pelanggan korban pada tanggal ….September 2009 pukul

…. WIB.

2.  Pada korban ditemukan :

a.  Luka lecet pada dahi kiri 1,5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1x0,5 cm.

b.  Luka lecet pada dahi kiri 0,5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1,5x0,5

cm.

c.  Luka robek di bagian belakang kiri kepala 1 cm dari garis tengah tubuh dengan

ukuran 1,5x0,5x0,2 cm

d.  Luka lecet di leher kiri tengah 3 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 2,5x0,5

cm.

e.  Luka lecet di pundak kiri 12 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1x0,5 cm.

f.  Luka lecet di punggung kanan tengah 5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran

4x2,5 cm.

g.  Luka memar pada lengan atas kiri belakang dengan ukuran 5x3 cm.

5/12/2018 Format+Visum+Et+Repertum - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formatvisumetrepertum 2/3

h.  Luka memar pada lipat ketiak kiri belakang denga ukuran 3x2 cm.

3.  Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

4.  Pada korban dilakukan penjahitan luka robek di kepala dan perawatan luka lainnya

menggunakan larutan antibakteri.

Kesimpulan :

Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 27 tahun, pada hasil pemeriksaan ditemukan luka

lecet dan robek pada kepala, luka lecet pada leher, pundak, dan punggung, serta memar pada

lengan atas dan sekitar ketiak yang diduga akibat kekerasan tumpul.

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan

yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHAP.

Dokter Muda Pemeriksa

K

5/12/2018 Format+Visum+Et+Repertum - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formatvisumetrepertum 3/3