DAFTAR CALON PESERTA UJIAN SEKOLAHTINGKAT SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama Sekolah : SD NEGERI .Status Sekolah : NEGERI Format S.15Alamat : Nomor Statistik SekolahKecamatan : ..

NomorNama Siswa

TempatL/P Kurikulum

NamaAlamat Agama

KerjaKerja Ibu Hobi Cita-

Pend Pend PenghasilanJarak Transportasi

JmlAbsen Induk NISN Tanggal Lahir Orang Tua Ayah Cita- Ayah Ibu Orang Tua Saudara

123456789101112131415161718192021

.2016Guru Kelas

.NIP

Mengetahui :Pengawas TK/SD

................................................NIP ........................................

MengetahuiKepala Sekolah

.................................................NIP ..........................................

Keterangan :I. Agama A. Islam B. Katholik C. Protestan D. Budha E. Hindu F. Lainnya G. Kong Hu Chu

II. Penghasilan Per Bulan A. Kurang dari Rop. 500.000,- B. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- C. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- D. Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,- E. Lebih dari Rp. 5.000.000,-

III. Pendidikan A. Tidak Lulus SD/MI/Paket A B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs/Paket B D. SMA/MA/Paket C E. Diploma 1&2 F. Diploma 2&3 G. Strata 1 (Sarjana) H. Strata 2 (Magister) I. Strata 3 (Doktoral) J. Lainnya

IV. Pekerjaan Orang Tua A. PNS B. TNI C. Guru/Dosen D. Dokter E. Politikus F. Pegawai Swasta G. Pedagang/Wiraswasta H. Petani/Peternak I. Seniman/Lukis/Artis/Sejenis J. Buruh K. Dirumah Saja

Mengetahui :Pengawas TK/SD

Hj. SRI MULYATI, S.PdNIP 130 475 159

MengetahuiKepala Sekolah

Drs. SITAMTONIP 19550516 197704 1 001

Sindangsari, 2009Guru Kelas,

MOMON MASKURNIP 19700121 200701 1 002

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN SEKOLAHTINGKAT SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Ket

Sheet1