format ver luka dr.daniel -unmul
DESCRIPTION
forensikTRANSCRIPT
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEDOKTERANBagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD. A. W. SJAHRANIE SAMARINDAAlamat : Jalan Anggur No. 90 Samarinda, Kaltim 75123
Samarinda
Samarinda,PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUMNo. /VRH/ /20
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter……………………………………….adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian…………………………………...........................dengan suratnya nomor :…………..….., tertanggal………………………….Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ………………………pukul……………wita, bertempat dirumah sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi………………............ dengan identitas menurut surat tersebut adalah: ……………………………………………………….Nama :………………………………………………………………………………… Tanggal Lahir :………………...........Jenis Kelamin :………………...Agama :……………… Suku/Bangsa :…………………………………………………………………………………Alamat :…………………………………………………………………………………-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :1. Korban datang dalam keadaan……………………………..……,keadaan umum……………….2. Korban mengaku : …..…………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................3. Pada korban ditemukan : …..………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………...
4. Terhadap korban dilakukan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban……………………...berumur……....…tahun ini,
ditemukan………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….…………………….- Kekerasan tersebut diatas……………………………………………………….………………... …………………………………………………………………………………...……………...….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai Dokter.------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui Dokter Forensik Dokter Jaga IGD
Dr. Daniel Umar, SH, SpF ………………………….... Nip. 19591028 198903 1 010