DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS KEDOKTERANBagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RSUD. A. W. SJAHRANIE SAMARINDAAlamat : Jalan Anggur No. 90 Samarinda, Kaltim 75123

Samarinda

Samarinda,PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo. /VRH/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter……………………………………….adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian…………………………………...........................dengan suratnya nomor :…………..….., tertanggal………………………….Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ………………………pukul……………wita, bertempat dirumah sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi………………............ dengan identitas menurut surat tersebut adalah: ……………………………………………………….Nama :………………………………………………………………………………… Tanggal Lahir :………………...........Jenis Kelamin :………………...Agama :……………… Suku/Bangsa :…………………………………………………………………………………Alamat :…………………………………………………………………………………-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :1. Korban datang dalam keadaan……………………………..……,keadaan umum……………….2. Korban mengaku : …..…………………………………………………………………………….

..........................................................................................................................................3. Pada korban ditemukan : …..………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………...

4. Terhadap korban dilakukan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban……………………...berumur……....…tahun ini,

ditemukan………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….…………………….- Kekerasan tersebut diatas……………………………………………………….………………... …………………………………………………………………………………...……………...….

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai Dokter.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter Forensik Dokter Jaga IGD

Dr. Daniel Umar, SH, SpF ………………………….... Nip. 19591028 198903 1 010