LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Demak, 10 April 2014

Kepada Yth.Kepala BKN Kantor Regional IYogyakarta

Lewat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :b. NIP/Nomor Identitas :c. Pangkat/Golongan/Ruang :d. Jabatan Pekerjaan :e. Satuan Organisasi :f. I n s t a n s i :g. Tempat dan Tanggal Lahir :h. Jenis Kelamin :i. A g a m a :j. A l a m a t :

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya ;

a. Pada Tanggal :b. Di :

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagaimana tersebutdibawah ini :

a. N a m a :b. NIP/Nomor Identitas :c. Pangkat/Golongan/Ruang :d. Jabatan Pekerjaan :

Satuan Organisasi :e. Tempat dan Tanggal lahir :f. Agama :g. A l a m a t :

2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah dan Akta Perkawinanb. Pas photo istri ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan itu maka saya berharap agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga sayab. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Hormat saya,

NIP.

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Demak, 10 April 2014

Kepada Yth.Kepala BKN Kantor Regional IYogyakarta

Lewat Kankemenag Kabupaten Demak.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : MAT ROYADI, M.Pd.Ib. NIP/Nomor Identitas : 19680515 199203 1 006c. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina, IV/ad. Jabatan Pekerjaan : Pengawas Sekolah Madyae. Satuan Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demakf. I n s t a n s i : Kementerian Agama Kabupaten Demakg. Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 15 Mei 1968h. Jenis Kelamin : Laki-lakii. A g a m a : Islamj. A l a m a t : Ds. Sayung RT.03/04, Kec. Sayung, Kab. Demak

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya ;

a. Pada Tanggal : 11 Mei 1991b. Di : KUA Kecamatan Genuk, Kodya Semarang

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagaimana tersebutdibawah ini :

a. N a m a : SETYARIF NUSANTARAWATI, S.Pd.b. NIP/Nomor Identitas : 19620817 198304 2 009c. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina, IV/ad. Jabatan Pekerjaan : Kepala SD Negeri Sayung 4e. Satuan Organisasi : UPTD Dikpora Kecamatan Sayung, Kab. Demakf. Tempat dan Tanggal lahir : Kudus, 17 Agustus 1962g. Agama : Islamh. A l a m a t : Ds. Sayung RT.03/04, Kec. Sayung, Kab. Demak.

2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah dan Akta Perkawinanb. Pas photo istri ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan itu maka saya berharap agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga sayab. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Mat Royadi, M.Pd.INIP. 19680515 196803 1 006