7/25/2019 Format Surat Pernyataan Keluarga

1/2

SURAT PERNYATAAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan keluarga

dengan korban :

Keluarga dari

almarhum :

Dengan permintaan isum et !epertum No"Pol :

#anggal$ dari

Dengan ini menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan pemeriksaan luar

dan dalam %bedah mayat& atas keluarga kami tersebut untuk kepentingan

Pengadilan"

'uning Agung$tgl ()*+

,ang membuat pernyataan$

Saksi : --------------------------------------------*"("."

SURAT PERNYATAAN KELUARGA

7/25/2019 Format Surat Pernyataan Keluarga

2/2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan keluarga

dengan korban :

*" /ersedia melapor ke Polsek yang di tunjuk oleh Petugas !SUD

0ebong"(" 'embawa Surat Permintaan isum oleh Petugas Kepolisian"

." 'emeriksa Korban di !SUD 0ebong"

'uning Agung$tgl ()*+

,ang membuat pernyataan$

Saksi : --------------------------------------------*"("."