page 3DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAKhalLEMBAR PENGESAHAN1KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JAS2PERENCANAAN2.1Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya2.2Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya2.3Sasaran dan Program3PENERAPAN DAN OPERAS3.1Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban3.2Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian3.3Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi3.4Dokumentasi3.5Pengendalian Dokumen3.6Pengendalian Operasional3.7Kesiagaan dan Tanggap Darurat4PEMERIKSAAN4.1Pengukuran dan Pemantauan4.2Evaluasi Kepatuhan4.3Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan danPencegahan4.4Pengendlian Rekaman4.5Audit Internal5TINJAUAN MANAJEMEN5.1Tinjauan Manajemen

page 4LEMBAR PENGESAHANKEGIATAN : .LOKASI : .

Pihak Penyedia JasaPihak Pengguna JasaDibuat oleh, Diketahui oleh, [Penanggung JawabLapangan/TeamLeader ] [Pimpinan Perusahaan ]

( ) ( )Disetujui oleh, [Satker/PPK ].

( )

page 6NOURAIAN PEKERJAANPERALATAN KERJATENAGA KERJAIDENTIFIKASI BAHAYAPENILAIAN RESIKOPENGENDALIAN RESIKOPenanggungJawabNOURAIAN PEKERJAANPERALATAN KERJATENAGA KERJAIDENTIFIKASI BAHAYAPELUANGAKIBATRESIKOPENGENDALIAN RESIKOPenanggungJawab

page 7Nomor DokumenPeraturan Perundang-undangan

page 9NOURAIANJANUARIPEBRUARIMARETAPRILMEIJUNIJULIAGUSTUSSEPTOKTOBERNOPDESKETNOURAIAN123412341234123412341234123412341234123412341234

page 12No.NamaJabatanTugasWewenangTanggung Jawab

page 13NOURAIANJANUARIPEBRUARIMARETAPRILMEIJUNIJULIAGUSTUSSEPTOKTOBERNOPDESKETERANGANNOURAIAN123412341234123412341234123412341234123412341234

page 14No.NamaKompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

page 15NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC

page 16NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC

page 17NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC

page 18No.InformasiMedia yang digunakan[Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

page 19NONOMOR/TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMEN

page 20NONOMOR/ TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMENPENERBITDISTRIBUSINONOMOR/ TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMENPENERBITDITERIMADITERIMADITERIMADITERIMANONOMOR/ TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMENPENERBITPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAF

page 21PROSEDUR KERJAJenis Pekerjaan : ..Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :DIBUAT DISETUJUI[Penanggung[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Divisi: Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

page 22PROSEDUR KERJAPekerjaan :Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan pelaksanaan

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

page 23INSTRUKSI KERJAPekerjaan : Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :DIBUAT DISETUJUI[Penanggung[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

page 24INSTRUKSI KERJAPekerjaan : ..Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

page 25PROSEDURKesiagaan dan Tanggap DaruratNomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

page 26PROSEDURKesiagaan dan Tanggap DaruratNomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

page 27PROSEDURPEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJANomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

page 28PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJAPekerjaan :Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan pelaksanaan

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

page 29PROSEDUREVALUASI KEPATUHANNomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

page 30PROSEDUR EVALUASI KEPATUHANPekerjaan :Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan pelaksanaan

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

page 31NOOBJEK YANG DIEVALUASIPERSYARATAN/ PERUNDANG- UNDANGANHASIL EVALUSI KEPATUHANKETERANGAN

page 33NOREKAMANPENANGGUNG JAWABTEMPAT PENYIMPANANAKSESMASA SIMPANKETERANGAN

page 34LAPORAN AUDIT

No. Div. / Kegiatan :No. Audit :Nama Div. / Kegiatan :No. Laporan :URAIAN TEMUAN:Kategori : Sesuai Minor MayorYang diauditNama Penanggung jawab : Tanggal : Tanda tangan :AuditorNama : Tanggal : Tanda tangan :RENCANA PERBAIKANOUT PUT PERBAIKANTARGET WAKTU PERBAIKAN :Yang diauditNama : Tanggal : Tanda tangan :VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

page 35NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC