format persetujuan tindakan kedokteran ok
TRANSCRIPT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti – Cilacap Email : [email protected] Fax : (0282) 542749
FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANPEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi / pemberi persetujuan *NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)1 Diagnosis (WD & DD)2 Dasar Diagnosis3 Tindakan Kedokteran4 Indikasi Tindakan5 Tata cara6 Tujuan7 Risiko8 Komplikasi9 Prognosis10 Alternative dan Risko11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan ksempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beritanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Tanda tangan
* Bila pasien tidak kompetenatau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertanda tangan dibawah ini, saya , nama _____________________, umur, _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ________________________terhadap saya/____________________ saya* bernama ________________ umur____tahun,laki-laki/perempuan*, alamat ___________________.Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.___________,tanggal________pukul___________Yang menyatakan * Saksi :
(______________________) (__________________) (_________________)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti – Cilacap Email : [email protected] Fax : (0282) 542749