format persetujuan tindakan kedokteran ok

2
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti – Cilacap Email : [email protected] Fax : (0282) 542749 FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi informasi Penerima Informasi / pemberi persetujuan * NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternative dan Risko 11 Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan ksempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beritanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda tangan * Bila pasien tidak kompetenatau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya , nama _____________________, umur, _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ________________________terhadap saya/____________________ saya* bernama ________________ umur____tahun,laki-laki/perempuan*, alamat ___________________. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan

Upload: salsa-margaret

Post on 10-Feb-2016

37 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: Format Persetujuan Tindakan Kedokteran Ok

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti – Cilacap Email : [email protected] Fax : (0282) 542749

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANPEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi / pemberi persetujuan *NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)1 Diagnosis (WD & DD)2 Dasar Diagnosis3 Tindakan Kedokteran4 Indikasi Tindakan5 Tata cara6 Tujuan7 Risiko8 Komplikasi9 Prognosis10 Alternative dan Risko11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan ksempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beritanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

Tanda tangan

* Bila pasien tidak kompetenatau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertanda tangan dibawah ini, saya , nama _____________________, umur, _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ________________________terhadap saya/____________________ saya* bernama ________________ umur____tahun,laki-laki/perempuan*, alamat ___________________.Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.___________,tanggal________pukul___________Yang menyatakan * Saksi :

(______________________) (__________________) (_________________)

Page 2: Format Persetujuan Tindakan Kedokteran Ok

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti – Cilacap Email : [email protected] Fax : (0282) 542749