FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN

Rumah Sakit:.......................................

Ruang

:......................................

I. BIODATA

:........................................

Nama

:Status perkawimnan:..

Jenis Kelamis:...Pendidikan

:..

Pekerjaan

:...Agama

:..

Alamat

:...Hubungan dg klien:..

MRS tanggal:..Dx masuk

:..

Tanggal pengkajian:..Oleh

:..

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi kesehatan / penanganan kesehatan

Keluhan Utama

:....................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang:....................................................................................................

.....................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu :....................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga:...................................................................................................

2. Pola Nutrisi/ Metabolisme

Menggambarkan masukan nutrisi & keseimbangan cairan

Intake nutrisi ( frekuensi, jumlah& komposisi):.............................................................

Intake cairan ( frekuensi,jumlah & jenis )

:.............................................................

Nafsu makan

:.......................................................................................

Masalah dengan makan

:

Makanan kesukaan

:.......................................................................................

Alergi makanan

:.......................................................................................

3. Pola Eliminasi

* Eliminasi Uri

Pola BAK ( frekuensi, waktu, jumlah )

:................................................................

Karakteristik ( warna, kejernihan, bau, endapan ):................................................................

Faktor yg mempengaruhi BAK

:...............................................................

Masalah eliminasi uri

:...............................................................

* Eliminasi alvi

Pola BAB ( frekuensi,waktu )

:..............................................................

Karakteristik keluaran feses (bau , jumlah ):..............................................................

Masalah dengan BAB

:..............................................................

Faktor yang mempengaruhi BAB

:..............................................................

Penggunaan laksantif

:..............................................................

4. Pola Aktivitas Latihan

Pola aktivitas yg dilakukan

:

Aktivitas diwaktu luang

:...

Masalah dalam aktivitas

:...

Penggunaan alat bantu

:.......................

Aktivitas sejak sakit

:...................................................................................

5. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan pola tidur ( waktu, jumlah, kualitas ):............................................................

Dampak pola istitrahat tidur terhadap aktivitas sehari hari :................................................

Kesulitan tidur

:....................................................................................

Alat bantu tidur

:....................................................................................

6. Pola Kognitif Perseptual

Kemampuan panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu/penciuman ) :.......................................

Pemakaian alat bantu pendengaran, penglihatan:............................................................

Masalah sensori perseptual

:....................................................................................

Perubahan memori

:....................................................................................

Presepsi Nyeri & penanganan nyeri ( P, Q, R, S, T ):............................................................

7. Pola Presepsi Diri / Konsep Diri

Konsep diri

a. Body Image

:....................................................................................

b. Self Ideal

:.....................................................................................c. Self esteem

:.....................................................................................d. Role

:.....................................................................................e. Identitas

:......................................................................................

8. Pola Peran hubungan

Keefektifan peran

:....................................................................................

Hubungan dengan orang terdekat:....................................................................................

Efek perubahan peran terhadap hubungan:.........................................................................

9. Pola Seksualitas Reproduksi

Dampak sakit terhadap seksualitas:....................................................................................

Riwayat haid

:....................................................................................

Tindakan pengendalian kelahiran:...................................................................................

Riwayat penyakit hubungan seksual:...................................................................................

10. Pola Koping Toleransi Stress

Penggunaan sistem pendukung

:.........................................................................

Stressor sebelum sakit

:.........................................................................

Metode koping yg biasa digunakan:........................................................................

Faktor faktor yg mempengaruhi koping:.........................................................................

Efek penyakit terhadap tingkat stress:........................................................................

Penggunaan alkohol& obat lain untuk mengatasi stres:................................................

11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama: spiritualitas

:........................................................................

Kegiatan keagamaan & budaya

:........................................................................

III. PEMERIKSAAN

Keadaan Umum

Kesadaran

:.............

Antopometri ( TB, BB )

:.........................................................................

Tanda vital

: T D :........................................Nadi:.........................

Suhu:........................................RR

:........................

Secara khusus (Chepalo Cauda)

1. Kepala dan leher

a. Rambut : warna rambut , peyebaran rambut, kebersihan ,masalah yg terkait )

b. Kulit kepala: kebersihan, adakah ketombe, luka

c. Mata

: kesimetrisan, konjungtiva, pupil, sklera

d. Hidung: Kesimetrisan, kebersihan hidung, pernapasan cuping hidung

e. Telinga

: kesimetrisan ,kebersihan, sekret

f. Mulut& gigi : kebesihan, lesi, keadaan membaran mukosa, jumlah gigi, gigi pasangan, masalah dg gigi

2. Leher

Asimetris/simetris

Pembesaran kelenjar lymfe , pembesaran kelenjar tiroid

3. Pemeriksaan Thorak

a. Pulmonum

Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan

otot bantu pernafasan, retraksi intercoste

Palpasi : tactil fremitus

Perkusi : sonor/ resonan, redup, pekak

Auskultasi: suara nafas ( vesikuler, bronkovesikuler, bronkhial ) suara tambahan ( wheezing, ronkhi, dll )

b. Cor

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Batas kanan:

Batas kiri:

Auskultasi :

4. Abdoment

Inspeksi

Palpasi :

Perkusi :

Auscultasi :

5. Inguinal genetalia dan anus

6. Ekstremitas

Atas

Bawah

7. Integument

a. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Diagnostik

a. laboratorium tgl

b. Pemeriksaan foto

b. Therapy medik

Mojokerto, ..................2006

( ............................)

B. ANALISA DATANama pasien

:

Ruang

:

No Register :

NO/TGLDATAETIOLOGIMASALAHTTD

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien

:

Ruang

:

No Register :

TGLNO DXTUJUAN/KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

D. IMPLEMENTASI

Nama pasien

:

Ruang

:

No Register :

NO DXTGL/WAKTUTINDAKANTTD

E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DXTGL/WAKTUEVALUASITTD