26

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Anamnesa

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 April 2015 pukul 11.00 WIB

2.1.1 Identitas klien

Nama Klien : An. D

TTL : Sidoarjo, 08 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SLB

Alamat : Panti Werdha Bakti Luhur

Diagnosa Medis : Tuna Netra

2.1.2 Identitas penanggung jawab

Nama Klien : Ny. J

TTL : NTT 01 Januari 1962

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : NTT

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Suster

Alamat : Panti Artopodo

Hubungan keluarga : Pengasuh Klien

2.1.3 Keluhan Utama

Suster mengatakan klien tidak bisa melakukan mobilisasi secara mandiri

karena mengalami kerusakan penglihatan.

2.1.4 Riwayat kesehatan

2.1.4.1 Riwayat kesehatan sekarang

An.D Selama satu tahun terakhir tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

Jika sakit hanya pilek biasa.

26

27

2.1.5 Riwayat kesehatan lalu

Riwayat prenatal sampai postnatal tidak bisa dikaji. Karena karena

kurangnya informasi dari orang tua klien dan klien tidak bisa diajak

berkomunikasi.

2.1.6 Riwayat kesehatan keluarga

Tidak dapat di kaji karena klien tinggal di panti werdha

2.1.7 Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Tidak dapat di kaji karena suster kurang mendapat informasi dari orang

tua dan klien tidak bisa dikaji karena tidak bisa berkomunikasi.

2.1.8 Pemeriksaan Fisik

2.1.8.1 Keadaan umum

Keadaan umum An.D cukup rapi, kesadaran compos mentis, klien selalu

duduk dan menundukkan kepalanya.

2.1.8.2 Tanda vital

Tekanan darah Klien 110/70, nadi klien saat di hitung selama 1 menit

adalah 84x/menit, suhu tubuh klien 36,60C, pernafasan klien saat di hitung

adalah 18x/ menit.

2.1.8.3 Kepala dan wajah

a) Ubun-ubun menutup, keadaannya rata, tidak cembung dan tidak cekung

dan tidak ada kelainan.

b) Rambut berwarna hitam, tampak lebat, tidak mudah rontok dan dicabut,

rambut tampak bersih dan tidak kusam.

c) Kepala klien tidak ada kelainan, keadaan kulit kepala klien bersih dan

tidak ada lesi, tidak terdapat peradangan dan benjolan.

d) Mata klien simetris kiri dan kanan, konjungtiva klien berwarna merah

muda, skelera berwarna putih, kornea ditutupi selaput putih dan klien

mengalami kebutaan sejak lahir.

e) Bentuk telinga kiri-kanan simetris, tidak ada serumen dan sekret, tidak

ada peradangan dan klien memberikan respon ketika dipanggil namanya.

f) Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, klien bisa

mencium bau makanan di depan nya.

g) Bibir klien tampak lembab, berwarna merah muda, palatum lunak.

28

h ) Gigi klien lengkap, tidak ada caries dan jumlah gigi sebanyak 32 buah.

2.1.8.4 Leher dan tenggorokan klien berbentuk simetris, reflek menelan baik,

tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada peradangan

2.1.8.5 Dada klien simetris, ada retraksi dada saat bernafas,

2.1.8.6 Bentuk punggung klien simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan

2.1.8.7 Abdomen simetris, bising usus 8 kali permenit,tidak ada massa, tidak ada

hepatomegali, tidak ada spenomegali.

2.1.8.8 Ekstremitas tonus otot baik, tidak ada oedem dan tidak ada sianosis dan

tidak ada clubbing finger

2.1.8.9 Pada genitalia klien tidak dilakukan pengkajian.

2.1.9 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Klien tampak ideal dengan berat badan dan tinggi badannya.

2.1.10 Pola aktivitas sehari-hari

2.1.10.1 Klien setiap hari makan sebanyak 3 kali yaitu pada pukul 07.00 WIB,

11.00 WIB dan 17.00 WIB dengan menu yang berbeda seperti sayur,

daging, ikan dan nasi dan Buah-Buahan. Klien bisa makan sendiri

dengan bantuan minimal dari pengasuh.

2.1.10.2 Untuk eliminasi, frekuensi BAB sebanyak 1-2 kali dengan konsistensi

lunak sedangkan BAK sebanyak 2-3 kali sehari dan klien menggunakan

popok.

2.1.10.3 Pola istirahat klien setiap hari yaitu istirahat siang dari jam 11.30-15.00

WIB dan istirahat malam dari pukul 20.00-05.00 WIB

2.1.10.4 Personal hygiene klien setiap hari yaitu setiap hari mandi dengan

dibantu oleh pengasuh sebanyak 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari

pukul 17.00 WIB.

2.1.11 Data penunjang

Klien tidak minum obat.

Surabaya, 7 April 2015

Mahasiswa,

Dosi Megarya

29

2.2 ANALISIS DATA

Data Subyektif dan Data Obyektif

Kemungkinan Penyebab

Masalah

1. DS : Pengasuh mengatakan, klien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri.

DO : Klien tampak dibantu

ketika berjalan Klien tampak dibantu

ketika mandi Klien tampak dibantu

ketika memakai pakaian Mata klien tidak

berfungsi Kornea ada selaput putih Reflek pupil (-)

2. DS: Pengasuh mengatakan klien tidak bisa melakukan mobilisasi dan aktifitas sederhana lainya tanpa dibantu.

DO: Klien tampak duduk

diatas kursi tanpa menggunakan pengamanan

Klien tampak dikamar mandi sendiri

Klien selalu di bantu ketika melakukan aktivitas ringan seperti berjalan

Kerusakan organ penglihatan

Kerusakan organ penglihatan.

Gangguan sensori persepsi penglihatan

Resiko terjadinya cidera

30

2.3 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Sensori persepsi penglihatan berhubungan dengan kerusakan pada organ penglihatan.

2. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan kerusakan pada organ penglihatan.

31

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. DRuang Rawat : Santi Buana

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional1. Gangguan persepsi

Sensori penglihatan berhubungan dengan kerusakan pada indera penglihatan.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan masalah gangguan persepsi sensori dapat diatasi dengan kriteria hasil : Mengenal gangguan sensori

dan menerima terhadap keadaan.

Mengidentifikasi potensial bahaya dalam lingkungan.

1. Orientasikan klien terhadap lingkungan

2. Letakan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan klien

3. Memberi penjelasan kepada opengasuh untuk proteksi terhadap klien

4. Latih makan dengan cara meraba sendok, kemudian menyendok nasi dan memasukan nya ke mulut

5. Latih Berjalan dengan cara meraba tembok dan benda disekitar

1. Klien lebih mengenal lingkungan

2. Memudahkan klien mengambil barang yang diperlukan Tanpa meminta bantuan kepada pengasuh.

3. Menurunkan resiko cidera dan member rasa nyaman pada anak.

4. Melatih klien melakuukan adl yang sering dilakukan

5. Melatih klien agar bisa mandiri dalam aktivitas sederhana.

32

2. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan kerusakan pada organ penglihatan

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan selama 1 x7 jam diharapkan tidak terjadi cidera dengan kriteria hasil : Klien melakukan aktifitas

sederhana tanpa mengalami cidera

Klien mampu melakukan aktifitas sederhana dengan bantuan minimal dari pengasuh dan tidak mengalami cidera.

1. Orientasikan lingkungan dan situasi serta keadaan disekitar klien.

2. Anjurkan klien untuk mempelajari kembali ADL yang sering dilakukan

3. Mengatur lingkungan sekitar klien, jauhkan benda benda yang dapat menimbulkan kecelakaan

4. Awasi / temani klien saat melakukan aktivitas

5. Motifasi klien melakukan aktivitas sederhana

1. Meningkatkan pengenalan dan meningkatkan daya ingat terhadap lingkungan sekitar

2. Meningkatkan respon stimulus dan menurunkan ketergantungan

3. Mencegah cidera dan meningkatkan kemandirian

4. Meminimalkan resiko cidera memberikan perasaan aman bagi klien.

5. Mengontrol kegiatan klien dan menurunkan bahaya keamanan.

33

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANHari/Tanggal

jamImplementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama PerawatSelasa 7 April

2015Pukul: 07.00

wib

Diagnosa 1:

1. Mengorientasikan klien terhadap lingkungan dengan cara memperkenalkan keadaan lingkungan disekitar tempat klien melakukan ADL

2. Meletakan barang yang dibutuhkan dalam Jangkauan klien dengan cara menyimpan benda yang dibutuhkan klien di dekat klien misalnya sendok ketika klien ingin makan.

3. Melatih makan dengan cara meraba sendok, kemudian menyendok nasi dan memasukan nya ke mulut

4. Melatih klien Berjalan dengan cara meraba tembok dan benda disekitar klien.

5. Memberi penjelasan kepada pengasuh untuk proteksi terhadap klien dengan cara menjelaskan kepada pengasuh bahwa jika tidak di lindungi dn diawasi maka klien bisa cidera

Selasa 7 April 2015

S : Pengasuh mengatakan, klien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri dan harus dibantu.

O : - klien tampak dibantu ketika berjalan- klien tampak dibantu ketika mandi- klien tampak dibantu ketika memakai pakaian

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Rabu 8 April 2015S : Pengasuh mengatakan, klien tidak dapat

melakukan aktivitas ringan dan harus dibantu.O :- klien tampak dibantu ketika berjalan- klien tampak dibantu ketika mandi- klien tampak dibantu ketika memakai pakaianA : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Dosi Megaya

Dosi Megaya

34

Selasa 8 April 2015

Pukul: 07.00 wib

Diagnosa 2:1. Mengorientasikan lingkungan dan situasi serta

keadaan disekitar klien dengan cara memperkenalkan lingkungan disekitar klien dan mengingatkan benda benda yang ada di dalam ruangan seperti meja dan kursi serta lemari.

2. Menganjurkan klien untuk mempelajari kembali ADL yang sering dilakukan dengan cara melatih klien berjalan dengan cara memegang tembok, makan dengan meraba piring, mengganti baju dengan cara meraba baju.

3. Mengatur lingkungan sekitar klien,dengan cara menjauhkan benda benda yang dapat menimbulkan kecelakaan seperti vas bunga, lantai kamar mandi yang licin, serta benda benda tajam yang dapat melukai klien.

4. Mengawasi / menemani klien saat melakukan aktivitas dengan cara selalu memantau dan mendampingi klien ketika klien melakukan aktivitas sederhana seperti berjalan, makan, dan duduk diatas kursi

Selasa 7 April 2015S : Pengasuh mengatakan klien tidak bisa

melakukan mobilisasi dan aktifitas sederhana lainya tanpa dibantu.

O : Klien tampak duduk diatas kursi tanpa

menggunakan pengamanan Klien tampak dikamar mandi sendiri Klien selalu di bantu ketika melakukan

aktivitas ringan seperti berjalan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Rabu 8 April 2015S : Pengasuh mengatakan klien masih tidak bisa

melakukan mobilisasi dan aktifitas sederhana lainya tanpa dibantu.

O : Klien tampak duduk diatas kursi tanpa

menggunakan pengamanan Klien tidak mampu melakukan aktivitas

sederhana seperti mandi, berjalan.A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Dosi Megaya

Dosi Megaya

35

5. Mendorong klien melakukan aktivitas sederhana dengan cara meyakinkan klien bahwa perawat dan pengasuh akan mengawasi ketika klien melakukan aktifitas sehingga akan tetap aman untuk klien melakukan aktifitas.