TUGAS KOMUNITAS I “FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA”

DOSEN PEMBIMBING :

RIFA’I , S.Kep, Ns.

DISUSUN OLEH :

RIZKI EMIL LINDA

(130801036)

STIKES PEMKAB JOMBANG

PRODI S1 KEPERAWATAN

TAHUN 2015

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM

1. Nama Kepala Keluarga (KK) : ..................................................................

2. Alamat dan telepon : ..................................................................

3. Pekerjaan KK : ..................................................................

4. Pendidikan KK : ..................................................................

5. Komposisi Keluarga : ..................................................................

NamaJ

K

Hub

.

Dng

KK

UmurPendi

dikan

Status Imunisasi

Ke

tBCG

Polio DPT HepatitisCamp

ak1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

6. Tipe Keluarga : ...............................................................

7. Suku Bangsa : ...............................................................

8. Agama : ...............................................................

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

10. Aktivitas rekreasi keluarga :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

II. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini

12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

13. Riwayat kesehatan keluarga inti

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. DATA LINGKUNGAN

15. Karakteristik rumah

Denah Rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

18. Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

19. Struktur peran

20. Nilai atau Norma keluarga

21. Pola Komunikasi keluarga

22. Struktur kekuatan keluarga

V. FUNGSI KELUARGA

23. Fungsi ekonomi

24. Fungsi mendapatkan status sosial

25. Fungsi pendidikan

26. Fungsi sosialisasi

27. Fungsi perawatan kesehatan

a. Mengenal masalah kesehatan

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

28. Fungsi rekreasi

29. Fungsi reproduksi

30. Fungsi afeksi

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

31. Stress jangka pendek dan panjang

32. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

33. Strategi koping yang digunakan

34. Strategi adaptasi disfungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK

VIII. HARAPAN KELUARGA

Jombang , ………….

_____________Nama terang

ANALISA DATA

DATA PENGUNJUNG MASALAH ETIOLOGI

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1.

2.

3.

4.

dst.

Skoring Diagnosa Keperawatan

No. Dx. Keperawatan

Kriteria Skor Pembenaran

a. Sifat masalah ...

b. Kemungkinan masalah dapat diubah ......

c. Kemungkinan masalah untuk dicegah ......

d. Menonjolnya masalah ......

.......... x 1 = ...... 3

.......... x 2 = ...... 2

.......... x 1 = ...... 3

.......... x 1 = ...... 2

Daftar Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan Hasil Skoring

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

Ambil yang prioritas saja.

RENCANA PERAWATAN

Nama KK : ___________________________

Alamat : ___________________________

No. Dx. Keperawatan

Tujuan Kriteria hasilUmum Khusus Kriteria Standar

A. TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal dan

Waktu

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Respon Keluarga

EVALUASI

Tanggal dan waktu

No. Dx. Keperawatan

EvaluasiTanda tangan

perawat