FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. Data Umum1. Nama Keluarga (KK)2. Alamat dan TelponKomposisi KeluargaNoNamaSexHub.Umur (TTL)PendPekStatusKes

11

Genogram

Keterangan :

4. Tipe keluarga5. Suku6. Agama7. Status Sosek Keluarga

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga9. Tahap perkembangan keluarga saat ini (Uraikan tugas perkembangannya)

10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

11. Riwayat keluarga inti

12. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan13. Karakteristik rumah

14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

15. Mobilitas geografis keluarga

16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

17. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur keluarga18. Pola komunikasi keluarga

19. Struktur kekuatan keluarga

20. Struktur peran

21. Nilai dan norma budaya

E. Fungsi keluarga22. Fungsi afektif

23. Fungsi sosialisasi

24. Fungsi perawatan kesehatan keluargaa. Tugas kesehatan keluarga (5 tugas kesehatan keluarga diuraikan secara rinci)

b. Pemeriksaan fisik fokus pada masalah kesehatan anggota keluarga

c. Pengkajian kebutuhan dasar yang sesuai dengan masalah, baik sebelumnya maupun saat ini

F. Stress dan koping keluarga25. Stressor jangka pendek

26. Stressor jangka panjang

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

28. Strategi koping yang digunakan

29. Strategi adaptasi disfungsional

G. Harapan KeluargaANALISIS DATANODATAMASALAH KEPERAWATAN

1DS :

DO :

2DS :

DO :

3DS :

DO:

4DS :

DO :

Perumusan diagnosis keperawatanNoDiagnosis keperawatan (PES)

1.

2.

3.

4.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN1. Bersihan jalan nafas tidak efektif pada keluarga bapak A, khususnya anak H Berhubungan dengan KMK mengenal masalah TB paru pada anggota keluarga2. Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan) pada keluarga bapak H, khususnya ibu C Berhubungan dengan KMK merawat anggota keluarga dengan gastritis/ maag3. .

4. .

5. .

PRIORITAS MASALAH/ SKORINGNOKRITERIABBTSKORPEMBENARAN

1Sifat Masalah Aktual (3) Risiko (2) Potensial (1)

1

2Kemungkinan Masalah Diubah Mudah (2) Sebagian (1) Sulit (0) 2

3Potensi Masalah Dicegah Tinggi (3) Sedang (2) Rendah (1)

1

4Menonjolnya Masalah Dirasakan dan segera diatasi (2) Dirasakan tetapi tidak segera diatasi (1) Tidak dirasakan (0)

1

TOTAL

Prioritas diagnosis keperawatanPrioritasDiagnosis keperawatanSkor

1.

2.

3.

4.