LAPORAN KASUS..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Tanggal ................................

Oleh : _________________________ NIM ...............................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TA. 2011/2012

LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Tanggal ................................

Oleh : _________________________ NIM ...............................

Mengetahui, Penguji Pendidikan

Surabaya, ................ 20..... Penguji Lahan

______________________

______________________

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CAREUNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ........................................ Ruang/kelas : ........................................ Pengkajian tanggal : ........................................

Jam masuk Kamar no. Jam pengkajian

: ........................................ : ........................................ : ........................................

I. IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

Nama suami Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... III. RIWAYAT KEBIDANAN A. Riwayat Perkawinan Status perkawinan : kawin : ( ) ya ( ) tidak Jika kawin : berapa kali : lamanya : B. Riwayat Haid Menarche umur Haid Dismenore Warna Bentuk haid Bau haid Fluor albus Kapan Banyaknya Lama Warna Bau

usia :

: tahun : teratur : ( ) ya ( ) tidak siklus : hari : ( ) ya ( ) tidak : ( ) merah tua ( ) merah segar ( ) merah kehitaman ( ) coklat : ( ) cair/encer ( ) bergumpal ( ) flek : ( ) anyir ( ) busuk : ( ) ya ( ) tidak : ( ) sebelum haid ( ) sesudah haid : ( ) banyak ( ) sedikit : : :

C. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Anak yang Lalu Anak ke Kehamilan PersalinanNo. Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit

Komplikasi nifasLaserasi Infeksi Perdarahan

AnakJenis BB PJ

D. Riwayat Kehamilan Sekarang 1. Diagnosis 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Umur kehamilan HPHT Mulai merasakan gerakan janin ANC Imunisasi TT Pemberian Keluhan selama hamil

: : : : : ......................... : ......................... : Fe Yodium : :( :( ( ( ( ( kali kali ( ( Di : :

Tanggal ) pernah ) pernah

) tidak pernah ) tidak pernah

9. Perawatan payudara 10. Senam hamil 11. Rencana KB yang akan datang ( ) suntik ( ) IUD ( ) steril ( ) tidak KB

) tidak pernah ) tidak pernah

( (

) pernah ) pernah ( ) susuk KB lain-lain, jelaskan

) pantang berkala )

Alasan KB .................................................................................................................................................. E. Riwayat Persalinan Sekarang 1. Tanggal persalinan :

: ( ) spontan ( ) sectio caesarea ( ) forceps ekstrasi ( ) vakum ekstrasi Lain-lain, jelaskan ............................................................................................................................................................... 3. Lama persalinan Kala I : .......................................... Kala II : ..........................................

2. Jenis persalinan

kelainan kelainan

Kala III

: ..........................................

kelainan kelainan

Kala IV : ..........................................

4. Keadaan ketuban a. Pecah jam b. c. d. Warna Banyaknya/jumlah Bau

: : : :

5. Keadaan plasenta a. Lahir jam : ( ) spontan ( ) manual ( ) kurretage ( ) utuh ( ) rusak ( ) lengkap ( ) tidak lengkap b. Panjang : ............................ cm c. Lebar : ............................ cm d. Tebal : ............................ cm e. Insersi : ( ) marginalis ( ) lateralis ( ) medialis 6. 7. Jumlah perdarahan Tali pusat : .................. cc : panjang ..............

cm

kelainan

8. Keadaan perineum ( ) episiotomi ( ) lateral ( ) intack 9. Hecting

( ( ( :(

) medial ) media lateral ) ruptur : tingkat ) tidak ( ) ya, jumlah jahitan

10. Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) lembek 11. TFU : ............................ jari 12. Keadaan bayi a. Keadaan umum : b. c. d. e. f. Berat badan Panjang badan Jenis kelamin Apgar score Kelainan : : : : : ......................... cm ......................... gram ( ) perempuan .........................

(

) laki-laki

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Keturunan kembar : ( ) ya ( ) tidak 2. Penyakit menular/keturunan : ( ) diabetes mellitus ( ) hepatitis ( ) PJK ( ) tifoid ( ) hipertensi ( ) TB ( ) lain-lain, jelaskan ......................................................................................................................................................... 3. Genogram

VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Penyakit menular/keturunan : ( ) diabetes mellitus ( ) hepatitis ( ) PJK ( ) tifoid ( ) hipertensi ( ) TB ( ) lain-lain, jelaskan ............................................................................................................................................................... VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 1. Komunikasi a. Non verbal : ( ) lancar ( ) gugup ( ) afasia b. Verbal : ( ) bahasa Indonesia ( ) daerah ( ) lain-lain, jelaskan .................................................................................................................................................. 2. Keadaan emosional ( ) kooperatif ( ) depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif ( ) bingung ( ) menarik diri ( ) cemas ( ) marah ( ) hiperaktif ( ) gelisah 3. Hubungan dengan keluarga ( ) akrab ( ) biasa ( ) terganggu 4. Hubungan dengan orang lain ( ) akrab ( ) biasa ( ) terganggu 5. Proses berpikir ( ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi 6. Ibadah/spiritual ( ) patuh ( ) tidak patuh 7. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ......................................................................................................................................................... 8. Dukungan keluarga : ......................................................................................................................................................... 9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ......................................................................................................................................................... 10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : ......................................................................................................................................................... 11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : ......................................................................................................................................................... VIII. PEMERIKASAAN 1. Keadaan umum ( ) lemah 2. Tanda vital a. Suhu b. Nadi c. Pernapasan

(

) baik

(

) cukup

d. Tekanan darah

: C : x/menit : x/menit ( ) teratur ( ) dalam : mmHg

( ( ( (

) aksila ) teratur

( (

) oral ) tidak teratur

(

) rektal

) tidak teratur ) dangkal

e. f.

Berat badan Tinggi badan

( ) berbaring : kg : cm

(

) duduk

(

) berdiri

3. Kepala a. Wajah b. Rambut c. d. e. f. g. h. i. j. k.

: ( ) pucat ( ) sianosis : kebersihan : rontok : ( ) ya ( ) tidak Cloasma gravidarum : ( ) ada ( ) tidak ada Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis Reaksi cahaya : ( ) positif ( ) negatif Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) hiperemi Sklera : ( ) putih ( ) ikterus ( ) perdarahan Mulut dan gigi : ( ) karies ( ) stomatitis ( ) trismus ( ) perdarahan gusi Lidah : ( ) bersih ( ) kotor Telinga : ( ) serumen ( ) perdarahan Lain-lain, jelaskan ..................................................................................................................................................

4. Leher ( ) pembesaran kelenjar tiroid ( ) pembesaran vena jugularis ( ) pembesaran kelenjar limfe ( ) lain-lain, jelaskan ......................................................................................................................................................... 5. Dada a. Tarikan b. Bentuk c. Auskultasi paru d. Auskultasi jantung e. Mamae f. Puting susu

( ( ( ( ( ( ( ( g. Kolostrum :( h. Pembesaran mamae : (

: : : : : :

) ) ) ) ) ) ) ) ) )

ada ( ) tidak simetris ( ) asimetris vesikuler ( ) wheezing s1s2 tunggal ( ) murmur radang ( ) ada benjolan menonjol ( ) datar bersih ( ) kotor hiperpigmentasi areola/papila keluar ( ) belum simetris ( ) asimetris

( ( ( (

) ) ) )

ronkhi gallop tidak ada benjolan masuk

6. Abdomen a. Inspeksi Linea Striae Bekas luka operasi b. Pembesaran c. Terlihat gerak anak d. Palpasi TFU :

: : : : :

( ( ( ( (

) ) ) ) )

nigra ( albicans ( ada memanjang ya

) alba ) lividae ( ) tidak ada ( ) melintang ( ) tidak

Massa lain Leopold I Leopold II

: : :

Leopold III : Leopold IV : e. f. Perkusi Auskultasi DJJ :( ) ) ) ) ) sonor ( ( ( ( ) ) ) ) ( ) redup ( ) timpani

:( ( Bising usus : ( (

negatif teratur negatif menurun

positif x/menit tidak teratur positif meningkat

7. Panggul a. Distancia spinarum b. Distancia cristarum c. Conjungata external d. Lingkaran pinggul 8. Genitourinaria ( ) inkontinensia ( ) poliuria ( ) terpasang kateter 9. Vulva/vagina a. Kebersihan vulva

: .......................... cm : .......................... cm : .......................... cm : .......................... cm

( ( (

) retensio urine ) hematuria ) kandung kemih penuh

(

) disuria

: ( ) bersih ( ) varises ( ) fluor albus b. Portio : ( ) tertutup ( ) berdungkul c. Uteri : ( ) normal ( ) retaflexi d. Adnexa : ( ) nyeri tekan ( ) massa e. Ukuran panggul dalam : cm f. Cavum douglas : ( ) tonjolan g. Lain-lain, jelaskan :

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

kotor hematoma bau terbuka nyeri goyang anteflexi pembesaran kanan

( ( ( (

) ) ) )

fluxus luka licin perdarahan

(

) kiri

(

) darah

10. Ekstremitas atas dan bawah ( ) edema ( ) varises Refleks patela : Bentuk kaki :

(

) plegia

(

) parese

11. Lain-lain, jelaskan ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 12. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium : b. USG c. Rontgen : : :

d. Terapi yang didapat

IX. DATA TAMBAHAN ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

Surabaya, ..................... Pemeriksa

(...............................)

ANALISA DATA Nama klien Umur No. : .............................................. : .............................................. Data (Symptom) Ruangan/kamar : .............................................. No. RM : .............................................. Masalah (Problem)

Penyebab (Etiologi)

PRIORITAS MASALAH Nama klien Umur No. : .............................................. : .............................................. Masalah Keperawatan Ruangan/kamar : .............................................. No. RM : .............................................. Tanggal Ditemukan Teratasi Paraf (nama perawat)

RENCANA KEPERAWATAN No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN No. Waktu Tgl/jam Tindakan TT Waktu Tgl/jam Catatan Perkembangan (SOAP) TT