resume intranatal

18
INTRANATAL CARE 1. Pengertian - Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983). - Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998). 2. Sebab persalinan 1. Teori penurunan hormon progesterone. Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen. Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga aliran darah berkurang dan hal ini merangsang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepasnya oksitoksin sehingga menimbulkan his/ kontraksi. 2. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim. 3. Teori placenta menjadi tua. Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his. 4. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua menjadi salah satu sebab mulanya persalinan. Hasil dari percobaan membuktikan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. 5. Pengaruh janin. Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya 6. Teori distensi rahim. Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. 7. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his. 8. Induksi partus partus dapat ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yaitu beberapa laminaria akan dimasukkan dalam kanlis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser. Selain itu juga dengan amniotomi atau pemecahan ketuban serta pemberian oksitosin drips menurut tetesan per infus. 3. Pendataran dan pembukaan serviks

Upload: andhika-widya-putri

Post on 29-Sep-2015

190 views

Category:

Documents


16 download

DESCRIPTION

resume

TRANSCRIPT

INTRANATAL CARE

1. Pengertian Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).2. Sebab persalinan1. Teori penurunan hormon progesterone.Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen. Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga aliran darah berkurang dan hal ini merangsang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepasnya oksitoksin sehingga menimbulkan his/ kontraksi.2. Teori oxytocin.Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot otot rahim.3. Teori placenta menjadi tua.Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.4. Teori prostaglandin.Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua menjadi salah satu sebab mulanya persalinan. Hasil dari percobaan membuktikan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan.5. Pengaruh janin.Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya6. Teori distensi rahim.Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.7. Teori iritasi mekanikDibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.8. Induksi partuspartus dapat ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yaitu beberapa laminaria akan dimasukkan dalam kanlis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser. Selain itu juga dengan amniotomi atau pemecahan ketuban serta pemberian oksitosin drips menurut tetesan per infus.

3. Pendataran dan pembukaan serviksPerubahan pada serviks Pendataran serviks Ialah pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa saluran yang panjangnya 1 -2 cm menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis Pembukaan serviks Ialah pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu tulang dengan diameter beberapa mm menjadi lubang yang dilalui anak kira-kira 10 cmFactor-faktor yang menyebabkan pembukaan serviks Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas canalis servikalis menonjol ke dalam canalis servikalis dan membukanya. Mungkin otot-otot serviks menarik pada pingir ostium dan membesarkannya

4. Turunnya persentasi/bidak HODG/station1. Turunnya kepala masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke 36 dapat menimbulkan sesak dibagian bawah diatas simpisis pubis dan sering ingin kencing atau susah kencing karena kandung kemih tertekan kepala.Bidang hodge.Bidanng-bidang hodege ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul, dalam persalinan. Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atau sympisis dan promontorium bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. Bidang hodge 2 : ialah bidang sejajar dengan Bidang hodge 1 terletak dibagian bawah sympisis Bidang hodge 1 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1 dan Bidang hodge 2 terletak setinggi spina isciadika kanan dan kiri. Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1,2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.

(Ilmu Kebidanan 2008:105)

2. Perut lebih melebar karena fundus uteri turun.3. Terjadi perasaan sakit didaerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksun frankenhouser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsu- false labour)4. Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim5. Terjadi pengeluaran lendir dimana lendir penutup seviks dilepaskan (Manuaba 1998:160)

Penurunan kepala janinPERIKSA LUARPERIKSA DALAMKETERANGAN

5/5

kepala diatas PAP mudah digerakkan

4/5

H I II sakit digerakkan bagian terbesar PAP belum masuk panggul

3/5

H II III bagian terbesar kepala belum masuk panggul

2/5

H III + bagian terbesar kepala sudah masuk panggul

1/5

H III - IV kepala didasar panggul

0/5H V diperineum

Ket :: kepala janin : PAPH I : sama dengan atas pintu panggul / PAPH II: sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisisH III: sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

Turunnya Kepala Janin- Hodge I : Kepala turun setinggi PAP- Hodge II : Kepala turun setinggi pinggir bawah simpisis- Hodge III : Kepala turun setinggi spina ischiadika- Hodge IV : Kepala turun setinggi os cogsegis

Station- Fiqating : Bagian presentasi diatas inlet -4,-5- Fixed : -3, -2, -1- Engaged ukuran terbesar bagian terendah setinggi spina ischiadika : 0- Mid platul : Antara inlet bagian terendah panggul : +1, +2, +3- Pada perineum : +4, +4

5. Persentase dan posisiPosisi dan Presentasi Posisi : hubungan presentasi dengan kanan atau kiri ibu Cephalik presentasi : Occiput Breceh presentasi : Sacrum Face presentasi : Dagn Transperse presentasi : Scapula Bach Cephalik presentasi : Ubun-ubun kecilCara tentukan presentasi dan posisi dari anak: a. Tentukan apa yang menjadi bagian depanKepala dikenal karena merupakan bagian keras bundar dan bersela-sela. Kalau bagian depan lunak maka itu biasanya bokong tapi mungkin juga muka yang teraba.b. Untuk menentukan posisi makan jari kita pergi dulu ke bawah sympisis, kemudian digerakan ke belakang. Pada gerakan ini pasti sutura sagitalis terlintas (pada persentasi kepala). Tentukan arah sutura sagittais dan dimana terletak ubun-ubun kecil dan ubun-ubun besar. Kalau sudah ada moulage os occiput terasa lebih rendah dari ossa parietalia. Ubun-ubun besar kita kenal karena merupakan pertemuan dari 4 sela tengkorank dan berifat lobang yang hanya ditutup oleh selaput tulang dan kulit kepala. Karena menentukan posisi sangat sulit tefrutama kalau caput succedaneum sangat besar, maka hasil toucher harus dicocokkan dengan pemeriksaan luar: Ubun-ubun kecil misalnya harus sepihak dengan punggung anak dan tempat bunyi jantung anak terdengar. Kelainan Persentasi

1. Presentasi Puncak kepala Pengertian: Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella. Diagnosis:1. Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu2. Di atas panggul teraba kepala3. Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan.4. Di fundus uteri teraba bokong.5. DJJ terdengar paling keras dikuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin.6. Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul7. Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal.keduannya sama tinggi didalam panggul. Etiologi :1. Kelainan panggul2. Kepala berbentuk bulat3. Anak kecil/mati4. Kerusakan dasar panggul Penanganan1. Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan2. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah VVB KomplikasiIbu : Robekan jalan lahir yang lebih luas Anak: Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi 2.Presentasi DahiPengertian: Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala.Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar paksi dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah dagu.Diagnosis:1. Pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka , tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.2. DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.3. Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.4. Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita., mulut dan dagu tidak teraba.Etiologi :1. Panggul sempit2. Janin besar3. Multiparitas4. Kelainan janinEx : anansefalus5. Kematian janin intra uterinPenangananPresentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak dapat lahir spontan pervaginam, jadi lakukan SC (janin hidup). Janin mati pembukaan SC, pembukaan lengkap Kraniotomi.belum lengkapKomplikasiIbu :Partus lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteriAnak: Mortalitas janin tinggiC. Presentasi Occipito posteriorPengertian: Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/kanan belakang. Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah Occiput. Occiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang lebih sesuai dengan occiput. Keadaan VVK dibelakang dianggap Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transversal. Ex : panggul antiopoid Segmen depan Menyempit. Ex : panggul android Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multi para Kepala janin yang kecil dan bulat

Diagnosisa. Pemeriksaan abdomen : Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anteriorb. Auskultasi :DJJ terdengar disampingc. Pemeriksaan vagina : Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala dalam keadaan defleksi.v Etiologia. Sering dijumpai pada panggul anthropoid, endroid dan kesempitan midpelvis.b. Letak punggung janin dorsoposteriorc. Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :1) Perut gantung2) Janin kecil atau janin mati3) Arkus pubis sangat luas4) Dolichocephali5) Panggul sempitv Penanganan Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir sontan pervaginam Tindakan baru dilakukan jika kalla II terlalu lama/ada tanda-tanda bahaya terhadap janin Pada persalinan dapat terjadi robekan perenium yang teratur atau extensi dari episiotomi Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban Bila pesisi kepala > 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi.

Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka E.V atau forseps Bila ada tanda obstruksi/gawat janin maka SC

D. Presentasi mukav Pengertian:Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang teraba muka bayi = mulut, hidung, dan pipiv Etiologi Panggul sempit Janin besar Kematian intrauterine Multiparitas Perut gantung Janin ansefalus dan tumor di leher bagian depanDagu merupakan titik acuan dari posisi kepala, sehingga ada presentasi muka dagu anterior dan postorior. Presentasi muka dagu anterior posisi muka fleksi Presentasi muka dagu posterior posisi muka defleksi maxv Diagnosis1. Tubuh janin dalam keadaan fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung.2. bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada di sebelah yang berlawanan dengan letak dada.3. Didaerah itu juga dapat diraba bagian-bagian kecil janin dan DJJ lebih jelas.4. Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita. Penangananv Dagu anteriora. Bila pembukaan lengkap Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam Bila kemajuan persalinan lambat lakukan disitoksin drip Bila kurang lancar, lakukan forsepsb. Bila pembukaan belum lengkap Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan vertekxv Dagu Posterior Bila pembukaan lengkap maka SC Bilapembukaan belumlengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet maka SC Jika janin mati maka Kraniotomi

6. Apgar scoreApgar skor adalah suatu metode sederhana yang digunakan untuk menilai keadaan umum bayi sesaat setelah kelahiran (Prawirohardjo : 2002). Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Yang dinilai adalah frekuensi jantung (Heart rate), usaha nafas (respiratory effort), tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour) dan reaksi terhadap rangsang (respon to stimuli) yaitu dengan memasukkam kateter ke lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan (Prawirohardjo : 2002). Setiap penilaian diberi angka 0,1,2. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi normal (vigorous baby = nilai apgar 7-10), asfiksia ringan (nilai apgar 4-6), asfiksia berat (nilai apgar 0-3) (Prawirohardjo : 2002).

7. Mekanisme Persalinan Normal1. Engagement (masuknya kepala janin kedalam pintu atas panggul). Hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai, karena otot-otot Abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi melewati panggul).2. PenurunanPenurunan (gerakan bagian presentasi melewati panggul). Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu:1)Tekanan dari cairan amnion2)Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin3)Konraksi diafragma dan otot-otot abdomen3. FleksiDengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir. Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, cervix, dinding panggul, atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini ialah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.4. Putaran paksi dalamPemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah janin dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah sympisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu dalam persalinan untuk kelahiran kepala karena putaran paksi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.Putaran paksi dalam tidak terjadi sendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke bidang hodge III, kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai ke dasar panggul. Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam ialah : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala Bagian terendah dari kepala janin ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depa atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. Levator ani kiri dan kanan. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.5. EkstensiSetelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Jika ekstensi tidak terjadi, kepala aka tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya adalah kekuatan ke arah depan atas. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut di ats bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.6. Resusitasi dan putaran paksi luarSetelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas, ketika ia mencapai pintu bawah bahu berputar kearah garis tengah dan dilahirkan dibawah lengkung pubis (Bahu anterior turun lebih dahulu), bahu posterior diarahkan kearah perineum sampai ia bebas keluar dari introitus vagina.7. EkspulsiSetelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir. 8. HIS/ kontraksiHis adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncuk sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong amnion kea rah segmen bawah rahim dan serviksSifat-sifat His : Kontraksi simetris dan terkoordinasi Fundus dominant kemudian diikuti relaksasi Involunter, intermitten Terasa sakit dan kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang His : Frekuensi : obat dan jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit atau permenit Amplitude atau intensitas : batasan kekuatan his dikukur dalam mmHg Aktivitas His : adalah frekuensi dan amplitude dengan unit motexido. Durasi His : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur atau tidak Perubahan-perubahan akibat His :Pada uterus dan serviks Uterus teraba keras, padat karena kontraksi hidrostatik air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar dan terbuka. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim, juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero placenta kurang, maka timbul hipoksia janin, djj lambat dan kurang jelas didengar adanya iskemia fisiologis.Pembagian dan sifat-sifat His :1. His pendahuluana. His tidak kuat, tidak teraturb. Menyebabkan show2. His pembukaana. His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 mmb. Mulai kuat teratur dan sakit3. His pengeluaran/his mengedan (kala II)a. Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lamab. His untuk pengeluaran janinc. Koordinasi bersama antara his kontraksi, otot perut, kontraksidiafragma dan ligamentHis pelepasan urin (Kala III)Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta1.1 His pengiring (Kala IV) Kontraksi lemah, masih relative nyeri, pengecilan dalam beberapa jam/hariA. Tenaga mengejanSetelah pembukaan lengkapdan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar setelah his,terutama disebabkan oleh otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdomen, pada saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkapB. Perubahan-perubahan pada Uterus dan Jalan Lahir Dalam Persalinan1. Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri atas 2 bagian Segmen atas rahim diberntuk oleh korpus uterus, berperanaktif dalam kontraksi dan dindingnya tebal dengan mulainya persalinan untuk mendorong anak keluar Segmen bawah rahim terjadi dari isthmus uteri, berperan pasif dan makin tipis dengan mulainya persalinan karena diregang mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran tipis2. Perubahan bentuk rahimPada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuranmelintang maupun ukuran muka belakang berkurang Karena ukuran melintang berkurang maka lingkaran tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian katub atas anak tertekan pada fundus sedangkan katub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang dan menarik pada SBR dan serviks3. Faal ligament rotundum dalam persalinan Ligament rotundum mengandung otot polos dan kalau uterus berkontraksi otot ligament rotundum ikut berkontraksi hingga ligament menjadi pendek Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan mendesak dinding perut ke depan. Fundus uteri terlambat, sehingga waktu kontraksi fundus tidak dapat naik ke atas4. Perubahan pada serviks Pendataran serviks Ialah pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa saluran yang panjangnya 1 -2 cm menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis Pembukaan serviks Ialah pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu tulang dengan diameter beberapa mm menjadi lubang yang dilalui anak kira-kira 10 cm5. Factor-faktor yang menyebabkan pembukaan serviks Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas canalis servikalis menonjol ke dalam canalis servikalis dan membukanya. Mungkin otot-otot serviks menarik pada pingir ostium dan membesarkannya6. Perubahan pada vaginan dan dasar panggulDalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis oleh bagian depan anak.Saat kepala sampai di vulva, lubang vagina menghadap ke depan atas, dari luar peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus membuka

9. Pemeriksaaan dalam dan hal yang harus diperhatikanSebelum terjadi persalinan sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki kala pendahuluan yang memiliki tanda-tanda sebagai berikut.1. Lightening(settling) atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida, sedangkan pada multipara tidak begitu terlihat.2. Perut terlihat lebih melebar dan fundus uteri menurun3. Bertambah seringnya frekuensi berkemih karena kandung kemih tertekan oleh bagian terendah janin.4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi yag semula lemah dari uterus yang biasanya ddisebut false labor pains.5. Serviks menjadi lebih lembek, mulai mendatar, dan sekresinya lendir bertambah serta bercampur darah (bloody show).Keuntungan: Untuk menentukan apakah penderita benar dalam keadaan inpartu Untuk menentukan faktor janin dan panggul Menentukan ramalan persalinan Indikasi Primipara, kehamilan 36 mg bagian bawah janin belum masuk PAP Menentukan kemajuan persalinan Ketuban pecah sedang bagian bawah janin masih tinggi Menentukan tindakan Kontraindikasi Perdarahan Plasenta previa Ketuban pecah dini Persalinan preterm

Teknik pemeriksaan dalam1. Mencuci tangan Tangan dicuci sebersih mungkin dg sabun atau cairan desinfektan, kuku di potong pendek dan dibersihkan sisa kotoran Dengan sabun bersihkan tangan, lengan bawah & lengan atas smp 5 cm di atas siku selama 1 menit kemudian siram dg air 2. Memakai sarung tangan steril Sewaktu memasukkan sarung tangan jangan sampai tangan menyentuh bag luar sarung tangan.3. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri membuka labia sedang tangan kanan mengambil kapas yang direndam dg air DTT dan menghapus vulva dari atas ke bawah. Dengan labia yg masih di buka jari tengah tangan kanan di masukkan ke dalam vagina dg menekankan ke arah komisura post kmd diikuti jari telunjuk. 4. Setelah kedua jari tangan kanan masuk, tangan kiri dipindahkan ke atas simpisis untuk menekan bagian bawah janin. Jangan sekali- kali mengeluarkan jari yang telah masuk dalam vagina sebelum pemeriksaan selesai. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan dalam: 1. Keadaan Perineum Pada primipara perineum utuh dan elastis.Pada multipara tidak utuh, longgar dan lembek. Untuk menentukan dg menggerakkan jari dlm vagina ke bawah dan ke samping. Dengan cara ini juga diketahui otot levator ani normal teraba elastis 2. Sistokel Dan Rektokel Sistokel adalah benjolan pada dinding depan vagina yg disebabkan oleh kelemahan dinding belakang kandung kemih. Rektokel adalah benjolan pd dinding belakang vagina disebabkan oleh kelemahan dinding depan rektum. Diakibatkan oleh persalinan yang berulang terutama ada robekan perineum atau bersamaan dg prolapsus uteri. 3. Pengeluaran pervaginaan Cairan putih kekuningan akibat rarang serviks atau monilia vagini tas, cairan hijau kekuningan krn trikhomonas. Lendir campur darah Cairan ketuban Darah berasal dari robekan jalan lahir, plasenta previa, sol plasenta Mekoneum 4. Serviks Perlu diperhatikan pembukaan, penipisan, robekan serviks dan kekakuan serviks. Pembukaan ditentukan & diukur dg kedua jari. Kalau pemb > 6 cm lebih muda diukur dari forniks lateralis dg cara berapa cm lebar yg masih tersisa. Menentukan penipisan kadang sukar terutama kalau serviks menempel di bag bawah janin. Keadaan normal serviks lembut & elastis 5. Ketuban Tentukan ketuban utuh atau tidak, di ketahui bila pemeriksaan dilakukan selagi ada his. Bagaimana keadaan ketuban 6. Presentasi, titik penunjuk dan posisi Presentasi kepala diketahui bila teraba bag bulat dan keras, tulang parietal, sutura sagitalis, ubun2 besar atau ubun2 kecil. Presentasi belakang kepala titik penunjuk (denominator)uuk, pres bokong sakrum Posisi kepala yg perlu ditentukan ad letak uuk thd panggul ibu Turunnya kepala Untuk menentukan di mana turunnya kepala diperkirakan dg pemeriksaan luar dan dipastikan dg pemeriksaan dalam. Untuk menentukan sampai di mana turunnya kepala ditentukan dg bidang Hodge. 7. Adekuasi panggulPanggul yang adekuat merupakan salah satu syarat mutlak pada persalinan pervaginam. Adekuasi panggul bisa ditentukan secara radiologis maupun klinis. Pada pemeriksaan klinis yang dinilai adalah konjugata diagonalis, linea inominata, spina ischiadika, arkus pubis panggul dan kecekungan os sakrum dan mobilitas os koksigeus.10. Pemantauan TFU setelah lahir11. Tanda dan gejala persalinan (Sejati & Palsu)Perbedaan antara his sejati dan his palsuSebelum terjadinya his sejati, seorang calon ibu bisa merasakan his palsu atau kontrksi rahim yang tidak teratur. His ini disebutkontraksi Braxton Hicks.Ini merupakan hal yang normal dan mungkin lebih sering muncul pada sore hari.Mungkin sulit untuk membedakan his sejati dari his palsu. Biasanya his palsu tidak sesering dan tidak sekuat his asli. Kadang satu-satunya cara untuk mengetahui perbedaan antara his sejati dan his palsu adalah melakukan pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaan dalam bisa diketahui adanya perubahan pada serviks yang menandakan dimulainya proses persalinan.Perbedaan antara his palsu dan his sejatiJenis perubahanHis palsuHis sejati

Karakteristik kontraksiTidak teratur & tidak semakin sering (disebut kontraksi Braxton Hicks)Timbul secara teratur dan semakin sering, berlangsung selama 30-70 detik

Pengaruh gerakan tubuhJika ibu berjalan atau beristirahat atau jika posisi tubuh ibu berubah, kontraksi akan menghilang/berhentiMeskipun posisi/gerakan ibu berubah, kontraksi tetap dirasakan

Kekuatan kontraksiBiasanya lemah & tidak semakin kuat (mungkin menjadi kuat lalu melemah)Kontraksinya semakin kuat

Nyeri karena kontraksiBiasanya hanya dirasakan di tubuh bagian depanBiasanya berawal di punggung dan menjalar ke depan

1. Persalinan palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak enam minggu kehamilan. Persalinan palsu dapat timbul berhari-hari atau secara intermiten bahkan tiga atau empat minggu sebelum proses persalinan sejati. Persalinan palsu sangat nyeri dan ibu dapat mengalami kurang tidur dan kekurangan energi dalam menghadapinya.2. Lonjakan energi Sebelum terjadi proses persalinan, ibu bersalin dalam waktu 24 jam atau 48 jam mengalami lonjakan energi selama alamiah. Hal ini dapat dimanfaatkan dalam proses persalinan.3. Gangguan saluran cerna Saat menjelang persalinan beberapa ibu hamil mengalami gejala seperti kesulitan mencerna, mual, dan muntah diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan.4. Kala satu persalinan adalah permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan serviks yang progresif yang diakhiri dengan pembukaan lengkap (10 cm) pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam (Varney, 2007, p.672).Gejala Persalianan.a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teraturb. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan robekan kecil yang terjadi pada serviksc. Kadang kadang ketuban pecah dengan sendirinya.d. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaanTanda tanda permulaan persalinan. Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang kadang bercampur darah

12. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan1. Jalan lahir (Passageway)Jalan lahir terdiri panggul ibu, yaitu bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan intoroitus (lubang luar vagina) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut. Passage terdiri dari :1. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)a) Os. Coxae :Os illium,Os. Ischium,Os. Pubisb) Os. Sacrumc) Os. Coccygis2.Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamenpintu panggula) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midletc) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outletd) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.3.Sumbu PanggulSumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus)4.Bidang-bidang :a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontoriumb) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis5.Ukuran-ukuran panggula) Ukuran luar panggul : Distansia spinarum : jarak antara kedua spina illiaka anterior superior : 24 26 cm Distansia cristarum : jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cm Konjugata externa (Boudeloque) 18 20 cm Lingkaran Panggul 80-90 cm Konjugata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm - Distansia Tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cmb) Ukuran dalam panggul :Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubis Konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cm Konjugata transversa 12-13 cm Konjugata obliqua 13 cm Konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontoriumc) Ruang tengah panggul :1. Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm2. Bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm3. Jarak antar spina ischiadica 11 cmd) Pintu bawah panggul (outlet) :1. Ukuran anterio posterior 10-11 cm2. Ukuran melintang 10,5 cm3. Arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 8004. Otot - otot Dasar PanggulLigamen - Ligamen Penyangga Uterusa. Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot):Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.b. Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan.c. Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) : Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.d. Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus kearah lateral.e. Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis.2. Passanger Janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran kepala janin, persentasi letak kepala, sikap, dan posisi janin. 3. Power Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :1. His (kontraksi otot uterus)Adalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.2. Kontraksi otot-otot dinding perut3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan4. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

5. PlasentaFaktor kekuatan plasenta, plasenta mengalami degenerasi yang mengakibatkan penurunan produksi hormon progesteron dan estrogen. Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannyaTanda-tanda plasenta sudah lepas :1. Fundus yang berkontraksi kuat2. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta bergerak kebagian segmen bawah3. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus4. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitusAda 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas :1. Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar2. Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas3. 3.Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti plasenta sudah lepas

Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu :1. Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral2. Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginalPada waktu mengeluarkan plasenta dilakukan dengan hati-hati,setelah bayi lahir selama 6 sampai 15 menit,bila plasenta telah lepas spontan maka dilihat bahwa uterus berkontraksi dan terdorong keatas,dengan tekana ringan pada fundus uterus plasenta akan mudah dilahirkan tanpa menyuruh mengedan.Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.6. PsikologisPenampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia perlukan. Perasaan positifberupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis meliputi : Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual Pengalaman bayi sebelumnya Kebiasaan adat Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibuSikap negatif terhadap persalinan dipengaruhi oleh: Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan Persalinan sebagai ancaman pada self-image Medikasi persalinan Nyeri persalinan dan kelahiran

Moulage : Jika 0 = sutura tidak mendekat dapat lahir spontan- 1 = sutura mendekat dapat lahir spontan- 2 = sutura bertumpuk lahir tidak normal,dengan vacum