format pengkajian icu
TRANSCRIPT
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:[email protected]
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)Nama Mahasiswa:.........................................................................................................
Semester/Tingkat:.........................................................................................................
Tempat Praktek:.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian:.........................................................................................................
DATA KLIENA. DATA UMUM1. Nama inisial klien: .........................................................2. Umur
: .........................................................3. Alamat
: .........................................................4. Agama
: .........................................................
5. Tanggal masuk RS/RB: .........................................................
6. Nomor Rekam Medis: .........................................................7. Diagnosa medis
: .........................................................8. Bangsal
: .........................................................
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum: Alasan masuk rumah sakit:............................................................................................................................................................................................................................................
Tekanan darah:
Nadi
:
Suhu
: Respirasi :b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
........................................................................................................................................................................................................................................................c. Riwayat pengobatan
NoNama obat/jamuDosisKeterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................ ............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:NoNama obatDosisKandunganManfaat
1.
2.
3.
4.
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut
:3) Lingkar kepala
:
4) Lingkar dada
:
5) Lingkar lengan atas:
6) IMT
:b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g. Penilaian Status Gizi
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________h. Pola asupan cairan
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
i. Cairan masuk
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
j. Cairan keluar
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:
Perkusi:3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)____________________________________________________________________________________________________________________2) Riwayat kelainan kandung kemih
____________________________________________________________________________________________________________________3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
____________________________________________________________________________________________________________________4) Distensi kandung kemih/retensi urine
____________________________________________________________________________________________________________________b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
____________________________________________________________________________________________________________________2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
____________________________________________________________________________________________________________________c. Sistem Integument1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
____________________________________________________________________________________________________________________4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur:
2) Insomnia:
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
____________________________________________________________________________________________________________________b. Aktivitas
1) Pekerjaan
:
2) Kebiasaan olah raga:
3) ADL
a) Makan
:
b) Toileting
:
c) Kebersihan:
d) Berpakaian:
4) Bantuan ADL
:
5) Kekuatan otot
:
6) ROM
:
7) Resiko untuk cidera:
____________________________________________________________________________________________________________________c. Cardio respons
1) Penyakit jantung:
2) Edema esktremitas:
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring
:
b) Duduk
:
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas:
2) Penggunaan O2:
3) Kemampuan bernafas:
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
____________________________________________________________________________________________________________________5) Pemeriksaan paru-parua) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
:
2) Kurang pengetahuan
:3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung:
2) Sakit kepala
:
3) Penggunaan alat bantu:
4) Penginderaan
:
____________________________________________________________________________________________________________________c. Communication
1) Bahasa yang digunakan:
2) Kesulitan berkomunikasi:
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
:
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai:
4) Adanya luka/cacat
:
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
:
2) Orang terdekat
:
3) Perubahan konflik/peran:
4) Perubahan gaya hidup
:
5) Interaksi dengan orang lain:
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual:
2) Periode menstruasi
:3) Metode KB yang digunakan:
4) Pemeriksaan SADARI:
5) Pemeriksaan papsmear:
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas:
2) Kemampan untuk mengatasi:
3) Perilaku yang menampakkan cemas;
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti:
2) Kemampuan untuk berpartisipasi:
3) Kegiatan kebudayaan
:
4) Kemampuan memecahkan masalah:
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
:
b. Penyakit autoimune
:
c. Tanda infeksi
:
d. Gangguan thermoregulasi
:
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________12. COMFORTa. Kenyamanan/Nyeri1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):2) Quality (bagaimana kualitasnya):3) Regio (dimana letaknya)
:
4) Scala (berapa skalanya)
:
5) Time (waktu)
:
b. Rasa tidak nyaman lainnya
:c. Gejala yang menyertai
:
13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan
:C. CATATAN PERKEMBANGANKeadaan UmumJAM
TTVTD
NADI
RR
SUHU
GCSEYE
MOTORIK
VERBAL
Data Penghitungan Balance Cairan
Hari/Tanggal :
Input :
Minum
: ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
Makan
: ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
Infus
: ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot infus)
Metabolisme
: ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)TOTAL
: ______ ml
TOTAL : ______ ml
Balance (input output):
Monitoring cairan tiap jam:
JAM
INPUTMinum
Makan
Infus
Metabolisme
OUTPUTUrine
Feses
Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance cairanTotal
D. DATA LABORATORIUM
Tanggal & JamJenis PemeriksaanHasil PemeriksaanHarga NormalSatuan Interpretasi
Output :
Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)
TOTAL : ______ ml
7