format pengkajian dan tabulasi data
DESCRIPTION
dTRANSCRIPT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANJl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang NTT Indonesia
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Email : [email protected] Site: www.chm-k.cbtm.co.id
FORMAT PENGUMPULAN DATAKEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITASI. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas kepala keluarga
Nama KK
:
Pendidikan:
Umur
:
Pekerjaan:
Agama
:
Alamat
:
Suku bangsa
:
Status Kes.Saat ini:
Peghsilan/bln
;
B.Data Anggota Keluarga yang tinggal serumah
B.1 Data Jenis Kelamin , umur dan agama
NONAMA ANGGOTA KELJK U M U RAgama
LP0-11.55-1313-2020-3535-55>55
1
2
3
4
5
B.2. Data hubungan keluarga dan pendidikan
NONAMA .A KHUB KELPENDIDIKAN
Tdk sekolah SD
Tdk tamatSD tamatSMP
Tdk tamatSMP
tamat SMA
Tdk tamat SMA tamatPT
Tdk tamatPT
Tamat
1
2
3
4
5
B.3 Data pekerjaan
NONAMA A.KPEKERJAAN
TaniNelayanPNSAbriSwastaPensiunTdk kerja
1
2
3
4
5
II. DATA LINGKUNGAN FISIK
A.Perumahan;
1. Kepemilikan rumah
a. Sendiri b. Kontrak
2. Lantai
a. Tanah b. Papanc.Tegel d. Semen
3. Dinding rumah
a. Papan b. Bebak c Daun d. Tembok
4. Atap rumah
a Genteng b. Asbes c.Seng d .Daun
5. Luas rumah
a..................................m2
6. Apakah ada jendela setiap kamar?a. Ya b Tidak
7. Apaka jendela dibuka setiap hari ? a. Ya b Tidak
8. Penerangan rumah malam haria. Listrik b. Petromax c Lain-lain:9. Pemanfaatan pekarangan rumah a. Kebun b. Kolam c.Kandang
10. Keadaan rumah
a Bersih b. Kotor c.Berdebu
11.Keadaan dalam rumah
a. Rapi, b.Tidak rapi c.Alat berserakan
12.Penerangan rumah siang hari
a. Gelap b Remang2 c.Terang
B.Sumber air
1. Untuk masak dan minum
a.PAM b.Sumur c.Kali d. Mineral
2. Untuk minum air dimasak
a. Ya
b Tidak
3. Jarak sumber air dengan septi tanka. < 10 Meterb > 10 Meter.
4. Adakah tempat penampungan air ?a. Ya
b Tidak
5. Keadaan tempat penampungan aira. Bersihb. Kotor
6. Tempat penampung air
a. Tertutupb Terbuka
7.Waktu menguras penampungan aira. Setiap harib.2 x /minggu c 1x/minggu
8.Keadaan air minum
a. Berbau b.Berkapur, c.tidak bau & Bkpr C.Pembuangan sampah
1. Tempat pembuangan sampah
a.Sungai b TPS c.Di timbun d Dibakar
2. Jarak dengan rumah
a. < 5 Meterb > 5 Meter
3. Sumber polusi
a.Pabrik b Kendaraan c Sampah d,kandangD.Pembuangan Limbah.
1. Kebiasaan BAB
a.Jamban/WC b di hutan c kandang ternak
2. Jenis jamban yang dimiliki
a.Cemplung b Leher angsa
3.Pembuangan air limbah
a.Sembarangan b.Selokan c Siram halaman E.Kandang ternak:
1. Memelihara ternaka Ya b Tidak
2. Jenis ternak
a.Ayam b.Babi c Kambing. d.Sapi
e.Burung f. Kucing g.Anjing h Bebek
3. Letak kandang ternaka.dlm rumahb Dempet dengan rumah c diluar rumah.
4. Jarak kandang ternak dengan rumaha.< 10 Meter
b > 10 Meter
5. Kondisi kandang ternak
a. Bersih b. KotorIII.DATA KESEHATAN SECARA UMUM
A.Fasilitas Kesehatan.
1. Sarana Kesehatan terdekat
a.RSb.Puskesmas/Pustu c.Balai Pengobatan d.dr/Bidan/Perawat
2. Kebiasaan keluarga mencari pertolongan bila sakit;
a. Dukunb.Puskesmasc Balai pengobatand dr/Bidan/Perawat
3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a.ASKES/ASTEKb Dana sehat c Biaya sendiri d JPKM4.Sarana transportasi ketempat pelayanan kesehatan:
a.Angkutan umumb Kendaraan peribadic Jalan kaki
5. Jarak antara rumah dengan tempat pelayanan kesehatan
a. < 1 kmb. 1- 2 kmc 2-3 kmd.3-4 km e.> 4 km B,Masalah kesehatan khusus.
B.1. Keadaan Kesehatan keluarga
1.Dalam enam bulan terakhir keadaan kesehatan keluargaa.Sehat b.Sakit
2.Bila sakit Penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir
a.DHF b.ISPA c.Hipertensi d.DM e.Asma f Gatal g Diare h Reumatik g.lain2B.2. Pasangan usia Subur
1.Apakah dalam keluarga ada PUSa. Ya
b Tidak
2.Bila ya apakah menjadi akseptor KB ? a.Ya
b Tidak
3.Bila ya jenis KB yang digunakan:
a.Spiral/IUD b.Suntikc.PILd. Susuke.Kondom
4.Lama mengikuti KBa. < 1 thnb.1-2 thnc.2-3 thnd.> 3 thn
5.Keluhan selama mengukuti KB
a. Ada keluhanb Tidak
6.Jika ada keluhan yang dialamia. Pusingb,Perdarahanc Mengganggu
7.Kebiasaan mengontrol KB
a. Teraturb Jika ada keluhan d tidakB.3. Kesehatan Ibu hamil
1.Apakah dalam keluarga ada ibu hamila. Ya
b Tidak
2.Bila ya umur kehamilan saat ini trimester berapa
a. Satu (0-3 bln)b Dua(4-6 bln)
c Tiga (7-9 bln)
3.Bila ya saat ini kehamilan yang keberapa.
a. Satu
b Dua
c Tiga
d > 3
4.Usia ibu saat ini
a, < 20 Thn
b.20-35 Thnd > 35 Thn
5.Apakah ibu hamil memeriksa kehamilannya
a,Ya
b Tidak
6 Bila ya tempat pemeriksaan di
a. Puskesmas/Pustub Bidan c RS d Balai pengobatan e Dukun.
7.Bila tidak memeriksa kehamilannya alasannya
a. Tidak tahun
b.Tidak mau
c.Tidak mampu
8.Apakah selama hamil ibu mendapat suntikan TTa Ya
b Tidak
9 Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi Vitamin secara teratur
a, Ya
b Tidak
10 Jika tidak mengkonsumsi vitamin alasannya
a.Tidak tahu,
b.Tidak mau,
c.Tidak mampu
10.Keluhan ibu selama hamil
a. Darah tinggi b Darah rendahc.Udeme d Pusing,mual dan muntahB.4.Kesehatan Ibu Menyusui
1. Apakah dalam keluarga ada butekia Ya
b,Tidak
2. Ibu memberikan ASI sampai anak usia. a 0-6 bln b.6 bln-1 thn, c.1 2 thn, d.>2thn
3. Bila ya pola pemberian ASIa.setiap bayi membutuhkanb 2x/hari. c bila nangis
4. Bila tidak menyusui alasannya
a.Asi tidak keluarb.sibuk bekerjac PenyakitanB.5.Kesehatan Balita
1. Apakah dalam keluarga ada balitaa.Ya
b.Tidak
2. Jika ya apakah setiap bulan dibawa ke Posyandua.Ya
b Tidak
3. Bila tidak alasannya a.Tidak tahu, b.Tidak mau, c.Tidak mampu d.Posyandu tdk ada
4. Apakah balitanya sudah di Imunisasia.Ya
b.tidak
5. Jika ya Jenis imunisasi yang didapat:
NoNamaUmurImunisasiKMSKet
LPBBBCGDPTPOLIOCAMPAK
123123
1
2
3
6. Bila tidak diimunisasi alasannya:a.Tidak maub.Tidak tahuc.Tidak mampu
7.Hasil Penimbangan bulan ini
a.Garis hijau sampai kuningb.dibawah garis titik titik
c.dibawah garis merah
8.Penyakit yang sering diderita anak selama 6 bulan terakhir
a.ISP
b.Diare
c.DHF
d.Panas
9.Apakah ibu memberikan makan tambahan pada anaknyaa.Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenis makanan tambahan yang diberikan
a.Bubur saring
b.Sari buah
c. Susu sapi
11.Jika tidak memberikan alasannyaa.Tidak tahub.Tidak mauc.Tidak mampuB.6.Data anak remaja
1. Apakah dalam keluarga ada anak remajaa. Ya, usianya........ thn b Tidak
2. Jika ada hubungan dengan keluargaa.anak kandung, b anak angkat c.Keponakan
d lain-lain
3. Sikap dan tingkah laku anak remaja di masayarakata. harmonis b suka buat onar
4. Kebiasaan anak remaja a.Merokok,b.Minum alkohol c.Judi d.Buat onar
5. Apakah anak remaja ada yang sakit dalam 6 bulan terakhita.Ya b. Tidak
6. Jika ya apakah sudah berobata. sudahb.belum
7. Jika belum alasannyaa. Tidak mampub.Tidak mauc.Tidak tahu
8. Kegiatan remaja. a.Karang taruna b.olahraga, c. Organisasi pemuda d KeagamaanB7. Data kesehatan lanjut usia
1. Apakah dalam keluarga ada lanjut usiaa. Ya
b.Tidak
2. Jika ya apakah lansia menderita penyakita. Ya
b.Tidak
3. Jika ya jenis penyakita. Asmah b,TBC c.Hipertensi d.Hipotensi
e.DM f.Rematik g.katarak h.gatal-gatal i Syaraf j. Jantung
4. Upaya yang telah dilakukan pada lansia yang sakit
a.Berobat ke dr/Bidan/Perawat.b.Ke dukunc Puskesmas d. RS
5. Jika tidak berobat alasannyaa. Tidak tahub.Tidak mampu c Tidak mau
6. Faktor yang memperberat penyakit lansia a.Saat aktivitasb.saat istirahat
7.Faktor yang memperingan penyakit lansia a.Istirahat
b Minum obat
8.Peran lansia dalam keluargaa.KK b.Ikut dgn anak c Penghasilan sendiri
9.Penggunaan waktu senggang oleh lansia a.Berkebun b.Jalan-jalan c.Istirahat
10.Apakah lansia mengikuti Posyandu lansia.A. Ya
b.Tidak
11.Jika tidak alasannya a.Posyandu tidak ada b.Tidak mau c.Tidak tahu d tdk mampuB.8.Data kebersihan diri
1. Pola mandi dalam sehari a.1 kali b.2 kali c..3kalid.tdk mandi
2. Kebersihan kuku
a. selalu diperhatikanb.Jarangc.Tidak
3. Pola mencuci rambuta. 1 kali/minggu2 kali/mingguc.3 kali/minggu
4. Kebersihan pakaina. setiap mandi diganti,b.1 x/harid. 2 hari sekali
5. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan a.selalub kadang2c tidak
6. Kebiasaan menggunakan alas kakia. Ya
b Tidak
7. Jika tidak alasannyaa.Tidak tahub.Tidak mauc Tidak mampuB.9.Data psikologi Keluarga
1. Orang yang paling disayangi dalam keluarga
a. Ibu
b. Bapakc. Anak2d Saudara
2. Bila anggota keluarga sakit yang mengambil keputusan untuk berobat
a.Ibu
b.Bapakc.Nenek
3.Pendidikan kesehatan yang diperoleh dari
a.Tenaga kesehatanb,Televisic.Radiod. Majala
4.Tempat yang biasa mendengar penyuluhan
a. Rumahb.Tempat umumc.PosyanduB.10 Materi penuyuluhan yang diinginkan
1. Apakah keluarga membutuhkan penyuluhan tentang kesehatan a. Yab Tidak
2.Jika ya jenis materi penyuluhan yang disukai
a. Dire
b.DHF
c Kesling d DM dan Hipertensi
e Kenakalan remaja
f materi a,b,c,d,e dan f
3.Pandangan keluarga terhadap petugas kesehatan
a.Institusi yang bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan
b.Lebih meningkatkan pola pelayanan kepada masysrakat
c.Biasa saja
4.Waktu yang tepat untuk pembinaan a.Pagib.Siang c.Sore d. Malam
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANJl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang NTT Indonesia
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Email : [email protected] Site: www.chm-k.cbtm.co.id
FORMAT TABULASI DATA
DESA;.DUSUN:RT:
1.DATA DEMOGRAFI
Tabel 1 Proporsi Penduduk menurut Jenis Kelamin
NOJENIS KELAMINJUMLAH%
1Laki Laki
2Perempuan
Jumlah
Tabel 2 Proporsi Penduduk menurut umur
NOUMURJUMLAH%
10 1 Tahun
21 5 Tahun
35 13 Tahun
413 20 Tahun
520 35 Tahun
35 55 Tahun
55 Tahun ke atas
Jumlah
Tabel 3 Proporsi Penduduk menurut Agama
NOAGAMAJUMLAH%
1Katolik
2Protestan
3Islam
4Hindu
5Budha
Jumlah
Tabel 4 Proporsi Keluarga menurut Penghasilan
NOPENGHASILANJUMLAH%
1Kurang dari 100.000/bulan
2100.000 200.000/bulan
3200.000 300.000/bulan
4Lebih dari 300.000/bulan
Jumlah
Tabel 5 Proporsi Penduduk menurut Status pekerjaan
NOSTATUS BEKERJAJUMLAH%
1Bekerja
2Tidak bekerja
3Pelajar
4Mahasiswa
Jumlah
Tabel 6 Proporsi Penduduk menurut jenis penyakit yang diderita
NOJENIS PENYAKITJUMLAH%
1ISPA
2Diare
3DM
4Hipertensi
5Kulit
6Rematik
7Astmah
8Gigi dan mulut
Jumlah
Tabel 7 Proporsi Penduduk menurut Pendidikan
NOPENDIDIKANJUMLAH%
1TS = Tidak sekolah
2SDTT = Sekolah dasar tidak tamat
3SDT = Sekolah dasar tamat
4SMPTT = SMP Tidak tamat
5SMPT = SMP Tamat
6SMATT = SMA Tidak Tamat
7SMAT = SMA Tamat
8PTT = perguruan tinggi tidak tamat
9PT = Perguruan tinggi tamat
Jumlah
Tabel 8 Proporsi Penduduk menurut Pekerjaan
NOPEKERJAANJUMLAH%
1T = Tani
2N = Nelayan
3PNS = Pegawa Negeri Sipil
4AB = Abri
5S = Swasta
6TB = Tidak bekerja
Jumlah
II DATA LINGKUNGAN FISIK
A.Perumahan
Tabel 9 Propordi penduduk menuru kepemilikan rumah
NOSTATUS KEPEMILIKANJUMLAH%
1Sendiri
2Dikontrakkan
Jumlah
Tabel 10 Proporsi rumah penduduk berdasarkan lantai
NOBAHAN LANTAIJUMLAH%
1Tanah
2Papan
3Tegel
4Semen
Jumlah
Tabel 11 Proporsi rumah penduduk berdasarkan dinding
NODINDING RUMAHJUMLAH%
1Papan
2Bebak
3Daun
4Tembok
Jumlah
Tabel 12 Proporsi rumah penduduk berdasarkan atap
NOATAP RUMAHJUMLAH%
1Genteng
2Asbes
3Seng
4SemDaun
Jumlah
Tabel 13 Proporsi Rumah penduduk menurut laus
NOLUAS RUMAH JUMLAH%
1< 12 Meter persegi
212 36 Meter persegi
336 72 Meter persegi
472 100 Meter persegi
5> 100 Meter peresegi
Jumlah
Tabel 14 Proporsi rumah penduduk berdasarkan Jendela
NOJENDELA JUMLAH%
1Ada
2Tidak ada
Jumlah
Tabel 15 Proporsi rumah penduduk berdasarkan frekwensi buka jendela
NO MEMBUKA JENDELAJUMLAH%
1Buka
2Tidak
Jumlah
Tabel 16 Proporsi rumah penduduk berdasarkan penerangan malam hari
NOPENERANGAN MALAM JUMLAH%
1Listrik
2Petromaks
3Lain - lain
Jumlah
Tabel 17 Proporsi rumah penduduk berdasarkan pemanfaat pekarangan
NO MANFAAT PEKARANGANJUMLAH%
1Kebun
2Kolam
3Kandag
Jumlah
Tabel 18 Proporsi rumah penduduk berdasarkan kebersihan
NOKEADAAN RUMAH JUMLAH%
1Bersih
2Kotor
3Berdebu
Jumlah
Tabel 19 Proporsi rumah penduduk berdasarkan Kerapihan
NO KERAPIHAN DALAM RUMAHJUMLAH%
1Rapi
2Tidak
3Alat berserakan
Jumlah
Tabel 20 Proporsi penerangan rumah penduduk siang hari
NO PENERANGANJUMLAH%
1Gelap
2Remang-remang
3Terang
Jumlah
B.Sumber air
Tabel 1 Proporsi penduduk berdasarkan pemanfaatan sumber air
NOSUMBER AIR JUMLAH%
1PAM
2Sumur
3Mineral
Jumlah
Tabel 2 Proporsi penduduk berdasarkan Pengolahan air minu
NOPENGOLAHAN AIR MINUM JUMLAH%
1Dimasak
2Tidak dimasak
Jumlah
Tabel 3 Proporsi Jarak Sumbe air dengan septic tank
NO JARAK SUMBER AIR DGN SEPTIC TANKJUMLAH%
1< 10 Meter
2> 10 Meter
Jumlah
Tabel 4 Proporsi tempat penampungan air
NO TEMPAT PENAMPUNGAN AIRJUMLAH%
1Ada
2Tidak ada
Jumlah
Tabel 5 Proporsi penutupan tempat penampungan air
NOPENUTUPAN TPT AIR JUMLAH%
1Tutup
2Terbuka
Jumlah
Tabel 6 Proporsi kebersihan tempat air
NOKEBERSIHAN TPT AIR JUMLAH%
1Bersih
2Kotor
Jumlah
Tabel 7 Proporsi Pengurasan Tempat air
NOPENGURASAN TPT AIR JUMLAH%
1Setiap hari
22 Kali seminggu
31 Kali seminggu
Jumlah
Tabel 8 Proporsi keadaan air minum
NO KEADAAN AIR MINUMJUMLAH%
1Berbau
2Berapur
3Tidak berbau dan bekapur
Jumlah
C. Pembuangan Sampah
Tabel 1 Proporsi Tempat pembuangan Sampah
NO CARA MEMBUANG SAMPAHJUMLAH%
1Sungai
2TPS
3Ditimbun
4Dibakar
Jumlah
Tabel 2 Proporsi Jarak Pembuangan sampah dengan rumah
NOJARAK JUMLAH%
1< 5 Meter
2> Meter
Jumlah
Tabel 3 Proporsi Polusi
NO SUMBER POLUSIJUMLAH%
1Pabrik
2Kendaraan
3Sampah
4Kandang ternak
Jumlah
D.Pembuangan air limbah
Tabel 1 Proporsi Pembuangan limbah
NO TEMPAT PEMBUANG TINJAJUMLAH%
1Jamban/WC
2Di Hutan
3Di Kandang ternak
Jumlah
Tabel 2 Proporsi Jamban/WC
NOJENIS JAMBAN JUMLAH%
1Cemplung
2Leher angsa
Jumlah
Tabel 3 Proporsi air limbah
NO TEMPAT PEMBUANGAN AIR LIMBAHJUMLAH%
1Sembarang tempat
2Seloka
3Siram tanaman
Jumlah
E.Kandang ternak
Tabel 1 Proporsi pemeliharaan ternak
NO MEMELIHARA TERNAKJUMLAH%
1Ada
2Tidak
Jumlah
Tabel 2 Proporsi ternak yang dimiliki
NO JENIS TERNAKJUMLAH%
1Ayam
2Babi
3Kambing
4Sapi
5Burung
6Kucing
7Anjing
8Beber
Jumlah
Tabel 3 Proporsi Kandang ternak
NO LETAK KANDANG TERNAKJUMLAH%
1Dempet dengan rumah
2Terpisah dengan rumah
Jumlah
Tabel 4 Proporsi Jarak kandang dengan rumah
NO JARAK KANDANG DGN RUMAHJUMLAH%
1< 10 Meter
2> 10 Meter
Jumlah
Tabel 5 Proporsi kondisi kandang ternak
NO Kebersihan kandangJUMLAH%
1Bersih
2Kotor
Jumlah
III. DATA KESEHATAN SECARA UMUM
A. Fasilitas kesehatan
Tabel 1 Proporsi sarana pelayanan kesehatan yang ada
NO SARANA KES. TERDEKATJUMLAH%
1Rumah Sakit
2Puskesmas/Pust
3Balai pengobatan
4Dr/Bidan/Perawat
Jumlah
Tabel 2 Proporsi kebiasaan keluarga dalam mencari pertolongan bila sakit
NOKEBIASAAN KEL, BILA SAKIT JUMLAH%
1Ke dukun
2Ke Puskesmas
3Ke Balai pengobatan
4Ke dr/Bidan/Perawat
Jumlah
Tabel 3 Proporsi Sumber dana kesehatan keluarga
NOSUMBER DANA KES, KEL JUMLAH%
1ASKES/ASTEK
2Dana sehat
3Biaya sendiri
4JPS
Jumlah
Tabel 4 Proporsi Sarana transportasi ketempat pelayanan kes.
NO TTRANSPORTASI KE TPT PELKESJUMLAH%
1Angkotan Umum
2Kendaraan sendiri
3Jalan kaki
Jumlah
Tabel 5 Proporsi jarak rumah dengan temtap pelayanan kesehatan
NO JARAK RUMAHJUMLAH%
1< 1 km
21 2 Km
32 3 Km
43 4 Km
5> 4 Km
B. Masalah KesehatanTabel 1 Proporsi Keadaan Kesehatan Keluarga 6 Bulan TerakhirNOKEADAAN KESEHATANJUMLAH%
1. Sehat
2.Sakit
Jumlah
Tabel 2 Proporsi Penyakit Yang Diderita Keluarga 6 Bulan TerakhirNOPENYAKIT YANG DIDERITAJUMLAH%
1. DHF
2. ISPA
3. Hipertensi
4. DM
5. Asma
6. Gatal-gatal (Dermatitis)
7. Diare
8.Rematik
9. Malaria
Jumlah
Tabel 3 Proporsi Pasangan Usia Subur Yang Mengikuti KBJUMLAH PUSNOYANG MENGIKUTI KBJUMLAH%
1.Spiral
2. Suntk
3.Susuk
4. Pil
5. Kondom
6. Alami
Jumlah
Tabel 4 Proporsi Lama Mengikuti KBNOLAMA MENGTIKUTI KBJUMLAH%
1. < 1 tahun
2. 1-2 tahun
3. 2-3 tahun
4. > 3 tahun
Jumlah
Tabel 5 Proporsi Keluhan Selama Mengikuti KBNOKELUHANJUMLAH%
1. Pusing
2. Perdarahan
3. Mengganggu
Jumlah
Tabel 6 Proporsi Kebiasaan Mengontrol KBNOKEBIASAANJUMLAH%
1. Teratur
2. Jika ada keluhan
3. Tidak teratur
Jumlah
Tabel 7 Proporsi Umur KehamilanNOUMUR KEHAMILANJUMLAH%
1. Satu (0-3 bulan)
2. Dua (4-6 bulan)
3. Tiga (7-9 bulan)
Jumlah
Tabel 8 Proporsi Jumlah KehamilanNOKEHAMILAN YANG KEJUMLAH%
1. Satu
2. Dua
3. Tiga
4. > 3
Jumlah
Tabel 9 Proporsi Usia Ibu HamilNOUSIA IBU HAMILJUMLAH%
1. < 20 tahun
2. 20-35 tahun
3. > 35 tahun
Jumlah
Tabel 10 Proporsi Tempat Pemeriksaan KehamilanNOTEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAHJUMLAH%
1. RS
2. Puskkesmas/PUSTU
3. Balai Pengobatan
4. Dokter/Perawat/Bidan
5. Dukun
Jumlah
Tabel 11 Proporsi Alasan Tidak Memeriksa KehamilanNOALASANJUMLAH%
1. Tidak tahu
2. Tidak mau
3. Tidak mampu
Jumlah
Tabel 12 Proporsi Suntikan TT Selama HamilNOSUNTIKAN TTJUMLAH%
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 13 Proporsi Konsumsi Vitamin Selama HamilNOKONSUMSI VITAMINJUMLAH%
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 14 Proporsi Alasan Tidak Mengkonsumsi VitaminNOALASAN TDK MENGKONSUMSIJUMLAH%
1. Tidak tahu
2. Tidak mau
3. Tidak mampu
Jumlah
Tabel 15 Proporsi Keluhan Ibu Selama HamilNOKELUHANJUMLAH%
1. Darah tinggi
2. Darah rendah
3. Edema
4. Pusing, mual, muntah
Jumlah
Tabel 16 Proporsi Ibu Memberikan ASINOIBU MEMBERIKAN ASIJUMLAH%
1. 0-6 bulan
2. 6 bulan-1 tahun
3. 1-2 tahun
4. > 2 tahun
Jumlah
Tabel 17 Proporsi Pola Pemberian ASINOPOLA PEMBERIAN ASIJUMLAH%
1. Setiap bayi membutuhkan
2. 2 kali/hari
3. Bila menangis.
Jumlah
Tabel 18 Proporsi Alasan Tidak MenyusuiNOALASAN TIDAK MENYUSUIJUMLAH%
1. ASI tidak keluar
2. Sibuk bekerja
3. Penyakitan
Jumlah
Tabel 19 Proporsi Balita Dibawa Ke PosyanduNOBALITA DIBAWA KE POSYANDUJUMLAH%
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 20 Proporsi Alasan Balita Tidak Dibawa Ke PosyanduNOALASAN TIDAK DIBAWA KE POSYANDUJUMLAH%
1. Tidak tahu
2. Tiadak mau
3. Tidak mampu
4. Posyandu tidak ada
Jumlah
Tabel 21 Proporsi Jenis Imunisasi BalitaNOJENIS IMUNISASIJUMLAH%
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8.Campak
9. Hepatitis
Jumlah
Tabel 22 Proporsi Alasan Balita Tidak DiimunisasiNOALASAN TIDAK DIIMUNISASIJUMLAH%
1. Tidak mau
2. Tidak tahu
3. Tidak mampu
Jumlah
Tabel 23 Proporsi Hasil Penimbangan Bulan IniNOHASIL PENIMBANGAN BLN INIJUMLAH%
1. Garis hijau sampai kuning
2. Dibawah garis titik-titik
3. Dibawah garis merah
Jumlah
Tabel 24 Proporsi Penyakit Yang Diderita Anak Dalam 6 Bulan TerakhirNOPENYAKIT YANG DIDERITAJUMLAH%
1. ISPA
2. Diare
3. DHF
4. Panas
Jumlah
Tabel 25 Proporsi Jenis Makanan Tambahan BalitaNOMAKANAN TAMBAHAN BALITAJUMLAH%
1. Bubur saring
2. Sari buah
3. Susu sapi
4. Lain-lain
Jumlah
Tabel 26 Proporsi Alasan Tidak Memberikan Makanan TambahanNOALASAN TIDAK MEMBERIKAN JUMLAH%
1. Tidak tahu
2. Tidak mau
3. Tidak mampu
Jumlah
Tabel 27 Proporsi Tingkah Laku Remaja Di MasyarakatNOTINGKAH LAKU REMAJAJUMLAH%
1. Harmonis
2. Suka buat onar
Jumlah
Tabel 28 Proporsi Kebiasaan Anak RemajaNOKEBIASAAN ANAK REMAJAJUMLAH%
1. Merokok
2. Minum alcohol
3. Judi
4. Buat onar
Jumlah
Tabel 29 Proporsi Remaja Yang Sakit dan BerobatNOREMAJA YG SAKIT & BEROBATJUMLAH%
1. Sudah
2. Belum
Jumlah
Tabel 30 Proporsi Alasan Remaja Tidak Mau BerobatNOALASAN TIDAK MAU BEROBATJUMLAH%
1. Tidak mampu
2. Tidak mau
3. Tidak tahu
Jumlah
Tabel 31 Proporsi Kegiatan RemajaNOKEGIATAN REMAJAJUMLAH%
1. Karang Taruna
2. Olahraga
3. Organisasi pemuda
4. Keagamaan
Jumlah
Tabel 32 Proporsi Penyakit Yang Diderita LansiaNOPENYAKIT YG DIDERITA LANSIAJUMLAH%
1. Asma
2. TBC
3. Hipertensi
4. Hipotensi
5. DM
6. Rematik
7. Katarak
8.Gatal-gatal (remati)
9. Saraf
10.Jantung
Jumlah
Tabel 33 Proporsi Upaya Yang Dilakukan Pada Lansia Yang sakitNOUPAYA YANG DILAKUKANJUMLAH%
1. Ke dokter/perawat/bidan
2. Ke RS
3. Ke Puskesmas
4. Ke Dukun
Jumlah
Tabel 34 Proporsi Alasan Lansia Tidak BerobatNOALASAN TIDAK BEROBATJUMLAH%
1. Tidak Tahu
2. Tidak mau
3. Tidak mampu
Jumlah
Tabel 35 Proporsi Faktor Yang Mempereberat Penyakit LansiaNOFAKTOR YG MEMPERBERATJUMLAH%
1. Saat aktifitas
2. Saat istirahat
Jumlah
Tabel 36 Proporsi Faktor Yang Memperingan Penyakit LansiaNOFAKTOR YG MEMPERINGANJUMLAH%
1. Istirahat
2. Minum obat
Jumlah
Tabel 37 Proporsi Peran Lansia Dalam KeluargaNOPERAN LANSIAJUMLAH%
1. KK
2. Ikut dengan anak
3. Penghasilan sendiri
Jumlah
Tabel 38 Proporsi Penggunaan Waktu Sernggang Oleh LansiaNOPENGGUNAAN WAKTU SENGGANGJUMLAH%
1. Berkebun
2. Jalan-jalan
3. Istirahat
Jumlah
Tabel 39 Proporsi Lansia Mengikuti Posyandu LansiaNOLANSIA MENGIKUTI POSYANDU JUMLAH%
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 40 Proporsi Alasan Lansia Tidak Mengikuti PosyanduNOALASAN TIDAK MENGIKUTI POSYANDUJUMLAH%
1. Posyandu tidak ada
2. Tidak mau
3. Tidak tahu
4. Tiadak mampu
Jumlah
Tabel 41 Proporsi Pola Mandi Dalam SehariNOPOLA MANDI DALAM SEHARIJUMLAH%
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. Tidak mandi
Jumlah
Tabel 42 Proporsi Kebersihan kukuNOKEBERSIHAN KUKUJUMLAH%
1. Selalu diperhatikan
2. Jarang diperhatikan
3. Tidak diperhatikan
Jumlah
Tabel 43 Proporsi Pola Mencuci RambutNOPOLA MENCUCI RAMBUTJUMLAH%
1. 1 kali/minggu
2. 2 kali/minggu
3. 3 kali/minggu
Jumlah
Tabel 44 Proporsi Kebersihan PakaianNOKEBERSIHAN PAKAIANJUMLAH%
1. Setiap mandi diganti
2. 1 kali/hari
3. 2 kali/hari
Jumlah
Tabel 45 Proporsi Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum makanNOKEBIASAAN MENCUCI TANGANJUMLAH%
1. Selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah
Tabel 46 Proporsi Kebiasaan Menggunakan Alas KakiNOKEBIASAAN MENGGUNAKAN ALAS KAKIJUMLAH%
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 47 Proporsi Alasan Tidak Menggunakan Alas KakiNOALASAN TDK MENGGUNAKAN ALAS KAKIJUMLAH%
1. Tidak tahu
2. Tiadak mamu
3. Tidak mampu
Jumlah
Tabel 48 Proporsi Pengambil Keputusan Untuk BerobatNOPENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK BEROBATJUMLAH%
1. Bapak
2. Ibu
3. Nenek
Jumlah
Tabel 49 Proporsi Sumber Pendidikan KesehatanNOSUMBER PENDIDIKAN KESEHATANJUMLAH%
1. Tenaga kesehatan
2. TV
3. Radio
4. Majalah
Jumlah
Tabel 50 Proporsi Tempat Mendengar PenyuluhanNOTEMPAT MENDENGAR PENYULUHANJUMLAH%
1. Rumah
2. Tempat umum
3. Posyandu
Jumlah
Tabel 51 Proporsi Materi Penyuluhan Yang DisukaiNOMATERI PENYULUHYAN YG DISUKAIJUMLAH%
1. Diare
2. DHF
3. Kesehatan lingkungan
4. DM
5. Hipertensi
6. Kenakalan remaja
7. Point 1,2,3,4,5,6
Jumlah
Tabel 52 Proporsi Pandangan Keluarga Terhadap Petugas KesehatanNOPANDANGAN KELUARGAJUMLAH%
1. Institusi yang bertanggunggjawab terhadap masalah kesehatan
2. Lebih meningkatkan pola pelayanan kepada masyarakat
3. Biasa saja
Jumlah
Tabel 53 Proporsi Waktu Yang Tepat Untuk PembinaanNOWAKTU YG TEPAT UTK PEMBINAANJUMLAH%
1. Pagi
2. Siang
3. Sore
4. Malam
Jumlah