FORMAT PENELUSURAN ALUMNI(TRACER STUDY)

 Nama Lengkap :  

Nama Panggilan :  

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

     Kec. Kab/Kota

Prov. Kode Pos.

Pekerjaan Sekarang :   

Angkatan Kuliah : Tahun

Tahun Kelulusan : Tahun 

Alamat Kantor Kerja :  

  Kec Kab/Kota

Prov. Kode Pos.

Telepon/HP :

Alamat e-mail :  

A. RIWAYAT PENDIDIKAN

  1. SD   :   Tahun  

  2. SLTP   :   Tahun  

  3. SLTA   :    Tahun  

  4. S-1   :   Tahun  

  5. S-2   : Tahun  

  6. S-3   : Tahun  

                       

B. RIWAYAT PEKERJAAN              

  1.   Tempat   Tahun  

  2.   Tempat   Tahun  

  3.   Tempat   Tahun  

  4.   Tempat   Tahun  

  5.   Tempat   Tahun  

                       

C. RIWAYAT ORGANISASI              

  1.   Tempat   Tahun  

  2.   Tempat   Tahun  

  3.   Tempat   Tahun  

  4.   Tempat   Tahun  

  5.   Tempat   Tahun  

                       

D. PERKAWINAN

  1. Menikah   Tahun   Tempat  

  2.Nama Isteri/Suami *)

:  

  3. Jumlah Anak :  

  4. Nama Anak 1 : Pendidikan  

  5. Nama Anak 2 : Pendidikan  

  6. Nama Anak 3 : Pendidikan  

  7. dst   : Pendidikan  

                       

E.SEANDAINYA BAPAK/IBU BERPROFESI SEBAGAI GURU, APAKAH SUDAH TERSERTIFIKASI ATAU BELUM?

  1. Sudah

  2. Belum *)

                       

F.TULISKAN NAMA DAN ALAMAT RUMAH ATAU PEKERJAAN TEMAN BAPAK/IBU SEANGKATAN YANG DAPAT DIKETAHUI

NAMA LENGKAP ALAMATPEKERJAAN SEKARANG

ANGKATAN KULIAH

TELEPON/HP/E-MAIL

2009Tanda tangan,

*) coret yang tidak perlu