FORMAT PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar diagnosis

3 Rencana Pengobatan/tindakan

4 Indikasi pengobatan/tindakan

5 Tujuan

6 Risiko

7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

10 Kemungkinan tanpa pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusiDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya