8/17/2019 FORMAT K. 1 APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT.docx

1/3

CONTOH RS…………………………..

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : Ns Teguh Subagyo

NIK : .123467..................................................................................................

Tanggal Lahir : ..22/7./1!7" #tanggal / bulan/ tahun$

 %lama& : menes mes'i( )an(eglang ban&en........

Tele)on : "*"""7"1"32 +P : 21,77"2626

-mail : inassyabanayahoo.o.i(.

B. STATUS REGISTRASI

Nomor 0egis&rasi/ No.ST0 : 1234*/67"!

Nomor I'aah : 1234/s&iim/214

Nama Ins&i&usi Pen(i(ian : STIKI

Tanggal Lulus : 213

Kualiiasi Pen(i(ian : 5i)loma / Ners/ S)esialis (coret yang tidakperlu)Pen'en'angan Karir : PK / I / II / III / I / ( coret yang tidak perlu)

Nomor ser&iia& om)e&ensi : 77777777

asa berlau sam)ai : 12/12./213 (tanggal /bulan/ tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

      %8al

√  Kenaian &inga&

PemulihanKe8enangan

....................................................

 

8/17/2019 FORMAT K. 1 APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT.docx

2/3

CONTOH RS…………………………..

D. PRASYARAT KREDENSIALING

a. %)aah an(a )ernah (ilauan re(ensialing sebelumnya9 ia ;a< &ulisan

  a)an (ilauannya re(ensialing &erahir.

  √;a Ti(a 

12 a)ril 211

 b. %)aah an(a memilii sura& )enugasan linis yang men'elasan e8enangan

  linis an(a9 ia ;a< &ulisan &anggal )enugasan linis (an nomor sura&

  )enugasan lini.

  √;a Ti(a

12 a)ril 211

 

. %)aah e8enangan linis an(a )ernah :

  • 5iurangi ;a √Ti(a

  • 5iabu& ;a √Ti(a

  ia;a< &ulisan a)an hal &ersebu& &er'a(i.

  ............................................................................................................................

  ............................................................................................................................

 (. %)aah an(a )ernah &erliba& (alam )ersi(angan )er(a&a a&au)un )i(ana

  &erai& e8enangan linis yang an(a milii9 ia ;a< &ulisan a)an hal

  &ersebu& &er'a(i.

;a √Ti(a

  .............................................................................................................................

  .............................................................................................................................

e. Tulisan )rogram )engembangan )roessional berelan'u&an #=P5$ bagi

  )era8a& yang an(a iu&i (alam 3 &ahun &erahir 

8/17/2019 FORMAT K. 1 APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT.docx

3/3

CONTOH RS…………………………..

Tahun

Kegiatan

Bukti (Nomor Sertifkat/

Surat

Tugas/SK )

Institusi

Penyelenggara

Kegiatan

 Jenis

Kegiatan

  2014 Nomor: 01/RSHJ/DIR/XII/2014 RS Haji Jakarta Pelatihan A2014 Nomer 03/rshj/ir/!11/2014 Rs haji jakarta Pelatihan "

. Tulisan Ke8enangan linis yang (iusulan beser&a bu&i,bu&i )en(uung

  #sesuai buu )u&ih$

N

o

Kewenangan Kln! B"#$ Pen%"#"mg Ke$erangan

 

PK I

Ser&iia& Pela&ihan

sesuai om)e&ensi

I'aah ners

E. PERNYATAAN

Saya menya&aan bah8a segala hal yang &er&ulis (i (alam (oumen ini a(alah

>enar a(anya. %)abila (i emu(ian hari &erbu&i a(a hal yang &i(a benar maa

Saya berse(ia menanggung segala onseuensi sesuai (engan a&uran huum

;ang berlau.

Tan(aTangan : . ...............................................................

Namaelas : NS. Teguh Subagyo (Tulis dengan huruf cetak )

Tanggal : 12./12/214 (Tanggal / Bulan /Tahun )