FORMAT DISCHARGE PLANNINGRSUD KRT SETJONEGORO

Nama Pasien : ………………… Umur :……………….No. Register : ………………… Alamat : ………………Tanggal Masuk : ……………….. Ruang : ……………..Tanggal Keluar : ………………..A. Masalah keperawatan yang masih ada …………………………………………………………………………..B. Alasan Pulang

Sembuh Membaik/diijinkan Permintaan sendiri DirujukC. Obat yang Perlu Diminum Dirumah

No Nama Obat Aturan minum Dosis keterangan1 Sesudah/sebelum makan2 Sesudah/sebelum makan3 Sesudah/sebelum makan4 Sesudah/sebelum makan5 Sesudah/sebelum makan

D. Tempat KontrolDokter praktek Rumah Sakit Puskesmas Bidan Lain-lain:…………..

E. Waktu KontrolHari/Tanggal :

F. Aktivitas yang Harus Dilakukan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

G. Aktivitas yang Perlu Dibatasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. Makanan yang Perlu Dikonsumsi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. Makanan Pantangan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. Nasehat Pulang/RencanaTindak Lanjut……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. Pendidikan Kesehatan yang Telah Didapatkan Pasien.Perawatan Pasien Demam Perawatan Pasien DiarePerawatan luka Lainnya : …………………………Mobilisasi ………………………...

Pasien/keluarga

(………………………)

Perawat

(……………………)