format data kematian maternal dan neonatal

3
DATA KEMATIAN IBU / MATERNAL Bulan / Tahun : _____________________ Puskesmas : _____________________ UPT Puskesmas : _____________________ NO NAMA ALAMAT LENGKAP SAAT KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN TERLAMB PASIEN SUAMI BUMIL BULIN BUFAS Mengeahu! Ban"ung# $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke%alaUPT Puskesmas Penanggung&a'a( P)*g)am KIA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ +______________________________ , + ______________________________ , NIP$ NIP$ UMUR IBU ANAK KE PENOLONG PERTAMA PENOLONG TERAK-IR PUTUSA N TRANS PORT T KETERANGAN YAN ME.IS

Upload: dadanmk

Post on 02-Nov-2015

12 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Format Data Kematian Maternal Dan Neonatal

TRANSCRIPT

maternalDATA KEMATIAN IBU / MATERNALBulan / Tahun: _____________________Puskesmas: _____________________UPT Puskesmas: _____________________NONAMAUMUR IBUANAK KEALAMAT LENGKAPSAAT KEMATIANPENYEBAB KEMATIANPENOLONG PERTAMAPENOLONG TERAKHIRTERLAMBATKETERANGANPASIENSUAMIBUMILBULINBUFASPUTUSANTRANS PORTYAN MEDISMengetahuiBandung, ................................................Kepala UPT PuskesmasPenanggungjawab Program KIA...............................................................( ______________________________ )( ______________________________ )NIP.NIP.

neonatalDATA KEMATIAN NEONATAL , BAYI DAN BALITABulan / Tahun: Agustus / 2012Puskesmas: _____________________UPT Puskesmas: PadasukaNONAMAUMUR ANAKANAK KEJENIS KELAMINPDDKN IBUALAMAT LENGKAPLAHIR MATISAAT KEMATIANPENYEBAB KEMATIANPENOLONG PERTAMAPENOLONG TERAKHIRTERLAMBATKETERANGANANAKIBU0 - 2 HR2 - 7 HR8 - 28 HR1 BLN - 1 THN1 - 5 THNPUTUSANTRANS PORTYAN MEDIS1.Meisya15blnPCikutra 05/04vSakitMengetahuiBandung, ................................................Kepala UPT PuskesmasPenanggungjawab Program KIA...............................................................( ______________________________ )( ______________________________ )NIP.NIP.

Sheet2

Sheet3