III. LEMBAR BUKU INDUK ANAK DIDIK TK

No. Induk

Kelompok

Tahun Pelajaran No. Urut

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : ………………………………………

a. Nama Lengkap : ………………………………………

b. Nama Panggilan : ………………………………………

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………

4. Alamat Rumah : ………………………………………

a. Jalan : ………………………………………

: ………………………………………

b. Desa / Kelurahan : ………………………………………

c. Kecamatan : ………………………………………

d. Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………

e. Propinsi : ………………………………………

5. Agama : ………………………………………

6. Kewarganegaraan : ………………………………………

7. Anak Keberapa : ………………………………………

8. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………

9. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………

10.Jumlah Saudara Angkat : ………………………………………

11.Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu*) : ………………………………………

12.Bahasa Sehari-hari Di Rumah : ………………………………………

13.Golongan Darah : ………………………………………

14.Penyakit Yang Pernah Di Derita : ………………………………………

: ………………………………………

15.Imunisasi Yang Pernah Di Terima : ………………………………………

: ………………………………………

16.Ciri-ciri Khusus : ………………………………………

: ………………………………………

Photo3 x 4

Photo3 x 4

Photo3 x 4

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah Kandung / Tiri / Angkat / Wali*) : ………………………………………………………….

a. Nama : ………………………………………………………….b. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….c. Agama : ………………………………………………………….d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….e. Pendidikan : ………………………………………………………….f. Pekerjaan : ………………………………………………………….g. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………………….

1) Rumah : ………………………………………………………….: ………………………………………………………….

2) Kantor : ………………………………………………………….: ………………………………………………………….

2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat / Wali*) : ………………………………………………………….

a. Nama : ………………………………………………………….b. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….c. Agama : ………………………………………………………….d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….e. Pendidikan : ………………………………………………………….a. Pekerjaan : ………………………………………………………….b. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………………….

1) Rumah : ………………………………………………………….: ………………………………………………………….

2) Kantor : ………………………………………………………….: ………………………………………………………….

C. MUTASI

1. Di Terima Tanggal : ………………………………………………………….2. Di Tempatkan Di Kelompok : ………………………………………………………….3. Berasal Dari TK : ………………………………………………………….4. Meninggalkan TK Tanggal : ………………………………………………………….

Karena Pindah / Melanjutkan *) Ke ……………………………………………………...

D. JUMLAH KETIDAK HADIRAN

Ketidakhadiran

Kelompok ………… Kelompok …………Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2

- Sakit- Izin- Tanpa

Keterangan

……….. hari……….. hari……….. hari

……….. hari……….. hari……….. hari

……….. hari……….. hari……….. hari

……….. hari……….. hari……….. hari

E. KETERANGAN LAIN-LAIN

1. Jarak Tempat Tinggal Ke TK : ………………………………………………………….2. Pergi Ke TK Dengan : Berkendaraan / Berjalan Kaki /

Antar Jemput *)

CATATAN :*) Coret Yang Tidak Perlu

F. LAPORAN PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK DIDIK

Nama Anak Didik : …………………......... Semester : ………………….........Kelompok : …………………......... Tahun Pelajaran : ………………….........A. PEMBIASAAN1. Moral dan Nilai-nilai Agama

2. Sosial, Emosional, Dan Kemandirian

B. KEMAMPUAN DASAR1. Berbahasa

2. Kognitif

3. Fisik / Motorik

4. Seni