format berita acara permintaan keterangan

7/28/2019 Format Berita Acara Permintaan Keterangan

1/5

CONTOH 1

Format Berita Acara Permintaan Keterangan

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

----------- Pada hari ini . Kamis tanggal tiga belas bulan Juni tahun dua ribu tiga belas,bertempat di Kantor Ombudsman RI, Jalan HR. Rasuna Said, kami Tim Audit : ---------------

N a m a : JOHAR W. MARPAUNGNIP : 19611227 198203 1 001Pangkat/Gol. : Penata Tk. I (III/d)Jabatan : Kepala Bagian Pengawsan Internal

N a m a : INDRANIP : --Pangkat/Gol. : --Jabatan : ASISTEN

Berdasarkan Surat Tugas Ketua Ombudsman Republik Indonesia Nomor :

............................ tanggal .., telah melakukan permintaanketerangan terhadap seseorang bernama : ---

Nama lengkap : SOKLARJenis kelamin : Laki-lakiKebangsaan : IndonesiaA g a m a : IslamJabatan : Bendaharawan Pengeluaran Ombudsman RIPangkat/Gol. : Pengatur Tk I (II/d)NIP : 19680704 199003 1 001Pendidikan : SLTA

---------- Ia diminta klarifikasinya sehubungan dengan adanya indikasi penyimpangandalam pengelolaan keuangan Ombudsman RI Tahun Anggaran 2012 dan 2013. -----

---------- Atas pertanyaan kami tersebut, ia memberikan jawaban/klarifikasi sebagaiberikut : --------------------------------------------------------------------------------------------------


2/5

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara saat ini dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, sertabersediakah Saudara dimintai klarifikasi oleh Tim Audit Ombudsman RI?----------------------------------------------------------------------------------

1.

2. Mengertikah Saudara apa sebabnya sehingga Saudara dimintai klarifikasi oleh TimAudit Ombudsman RI, jika mengerti dalam masalah apa coba jelaskan?---------------------------------------------------------------------------------

3. Apa yang menjadi dasar pengangkatan Saudara sebagai Bendaharawan

Pengeluaran,?-------------------

4. Jelaskan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang Saudara sebagaiBendaharawan Pengeluaran Ombudsman RI?-----------------------------------------------------------------------

5. Dalam melaksanakan tugas sebagai Bendaharawan Buku apa saja yang SaudaraKerjakan ?

6. Dalam pelaksanaan tugas dan kegiatan, apakah Buku-buku yang dikerjakan

ditutup setiap bulannya?

7. Apakah Buku buku tersebut ditandatangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran?


3/5

8. Apakah dalam setiap pengeluaran uang kas, Setuju Dibayar ditanda tanganiterlebih dahulu oleh yang berwenang?

9. Apakah dalam setiap pengeluaran uang kas, dibukukan terlebih dahulu baru setujudibayar?

10. Apa yang anda ketahui tentang utang piutang kepada Enka Tour selaku penyediaTiket untuk mendukung pelaksanaan tugas Ombudsman RI

11. Berapa besar yang anda ketahui mengenai hutang piutang kepada Enka Tour?

12. Nama dan Nomor Rekening/ Buku Bank tempat penyimpanan uang yang di kelolaoleh Bendaharawan baik Anggaran Ombudsman RI maupun Uang pembelian tiketyang belum dibayarkan kepada Enka Tour?

13. Saldo uang per 13 Juni 2013 pada :

Tempat Penyimpanan Anggaran Ombudsman RI Rp

Bank tempat dimana pembayaran Enka Tour Rp

14. Jumlah uang tiket yang belum dibayarkan kepada pihak Enka Tour?

15. Berapa jumlah uang yang terpakai untuk menanggulangi kegiatan Kantor dariuang Enka Tour yang belum dibayarkan?

16. Siapa saja yang mengetahui penggunaan dana yang harus dibayarkan kepadaEnka Tour?


4/5

17. Apakah setoran ke Kas Negara Saldo Kas di Bendahara Pengeluaran per 31

Desember 2012 sebesar

Pengembalian Perjalanan Dinas Rp 85.693.001,00

Sisa Kas di Perwakilan Rp 13.407.600,00 Jumlah Rp 99.350.601,00

Menggunakan Dana Tambahan Uang Persediaan Tahun Anggaran 2013?

18. Apakah Honorarium Tahun Anggaran 2012 yang belum dibayarkan sebesarRp 45.300.000,00 masih disimpan oleh Bendaharawan?

Honorarium Personil Rp 24.300.000,00

Honorarium lainnya Rp 21.000.000,00

Siapa yang mengetahui bahwa honorarium yang belum dibayarkan kepadayang berhak?

19. Apakah anda mengetahui Biaya perjalanan yang belum dibayarkan dengan rinciandibawah ini?

JWM Rp 2.625.000,00

Shryn Rp 3.195.000,00

SPPD Sukabumi An. JWM Rp 1.150.000,00

Pengembalian SPPD Tangerang JWM Rp 1.285.000,00

Apakah jumlah tersebut diatas berada ditangan Bendaharawan?

20. Apa yang anda ketahui tentang Pembayaran honorarium yang belum dibayarkansebesar Rp 6.600.000,00

Honorarium Sopir selama 4 Bulan x Rp 1.650.000,00 = Rp 6.600.000,006.600.000,00

21. Apakah pinjaman kepada XYZ sudah dikembalikan kepada Bendaharawan?Pinjaman kepada X,Y,Z Rp 17.394.500


5/5

--------- Setelah Berita Acara Permintaan Klarifikasi ini dibuat dan dibacakan kembalikepada yang dimintai klarifikasi dan ia membenarkan semua klarifikasi seperti tersebutdi atas dengan membubuhkan tandatangannya di bawah ini.-----------------------------

Yang Memberikan Klarifikasi

SOKLAR

----------- Demikian Berita Acara Permintaan Klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnyaatas kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan, tahun dantempat sebagaimana tersebut di atas. -----------------------------

Yang Meminta Klarifikasi

JOHAR W. MARPAUNG

NIP 19621227 198203 1 001

INDRA

Asisten

format berita acara permintaan keterangan

Documents