BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANGNOMOR: RS/S.13.12.III.3.PPK.229

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan desember tahun dua ribu tiga belas kami bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

1 Nama KARDIANTO,STNIP. NIP. 19630506 198503 1 010Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)Alamat RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Sebagai Pihak Pertama

2 NAMA ABDULLAHJabatan Direktur Utama PT Lasono Nan Utama JakartaNPWP. 02.305.977.7-034.000Alamat Jl. Pakis Raya No.88 M Lt.III Komp.Ruko Bojong Indah

Sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.12.III.PPK.228 tanggal 03 Desember 2013 pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun TA 2013, yang dilaksanakan PT. Lasono Nan Utama (penyedia jasa) dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: RS/5.13.09.III.3./PPK.125 tanggal 04 September 2013 telah melakukan penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian terlampir. Dan untuk Pembayaran kemajuan pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini dapat dibayarkan sebesar Rp 10.150.500.000 -(Sepuluh Milyard Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) sesuai kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 03 Desember 2013

Yang menyerahkan Yang MenerimaPT. Lasono Nan Utama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ABDULLAHDirektur Utama

KARDIANTO,STNIP. 19630506 198503 1 010

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)RSUD Sultan Imanuddin,

Pengguna Barang/Jasa

Ir. TENGKU M. AQIL NOORNIP. 19660605 199503 1 007

LAMPIRANNOMOR : RS/S.13.12.III.3.PPK.229TANGGAL : 04 Desember 2013BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN: Pembayaran 100% (Seratus Persen) Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan RSSI Pangkalan Bun di RSSI Pangkalan Bun

No Uraian Spesifikasi JumlahHarga Jumlah

Bobot 100%Satuan Biaya

( Rp ) (Rp)1 2 3 4 5 6 7

a. Peralatan Bedah Sentral1. Mesin Anasthesi (Heinen +

Lowenstein)/Germany/Type Leon

2 Unit 1000.000.000 2.000.000.000 100%

2. Electrosurgery (Conmed/Usa/Type System 5000

2 Unit 280.000.000 560.000.000 100%

3. Meja operasi electric Schaerermedical /Germany/Type Axis 301E)

2 Unit 809.500.000 1.619.000.000 100%

4. Lampu Operasi LED (Surgiris/France/Type Kales 30-20)

2 Unit 760.000.000 1.520.000.000 100%

5. Mayor Basic Instrumen Set

(RZ/Germany/Type Various)

5 Set 160.000.000 800.000.000 100%

b. Peralatan Kesehatan Umum dan Intensif 

1. Ventilator  (Heinen+Lowenstein/Germany/Type Elisa Neo)

2 Unit 880.000.000 1.760.000.000 100%

2. Defibrilator lengkap dengan EKG monitor

 (Instramed/Brasil/Type Cardiomax)

2 Unit 260.000.000 520.000.000 100%

3. Bedside Monitor  (Schhiller/Switzerland-Cina/Type

4 Unit 160.000.000 640.000.000 100%

4. Syringe Pump  (Fresenius Kabi//France/Type Agilia MC )

7 Unit 50.500.000 353.500.000 100%

5. Infusion Pump  (Fresenius Kabi/Ffrance/Type Optima PT)

7 Unit 54.000.000 378.000.000 100%

10.150.500.000 100%

Terbilang: ////Sepuluh Milyard Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah//////

Pangkalan Bun 03 Desember 2013

Penyedia Barang/JasaPT. Lasono Nan Utama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ABDULLAH KARDIANTO,STDirektur Utama NIP. 19630506 198503 1 010

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) RSUD Sultan Imanuddin,

Pengguna Barang/Jasa

Ir. TENGKU M. AQIL NOOR19660605 199503 1 007

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGNomor: RS/S.13.11.III.3.PA.205

Pada hari ini jumat tanggal lima belas bulan nopember tahun dua ribu tiga belas kami bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

1 Nama Dr. Suyuti Syamsul, MPPMNIP. NIP. 19680807 200003 1 006Jabatan Pengguna Anggaran (PA)Alamat RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Sebagai Pihak Pertama

2 NAMA Yulianus,SEJabatan Direktur Sinar Pambelum Palangka RayaNPWP. 02.530.707.7.713.000Alamat Jl. Raden Patah No.40 Palangka Raya

Sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.11.III.PA.204 tanggal 15 Nopember 2013 pekerjaan pemeliharaan alat-alat kedokteran/kesehatan (kalibrasi alat-aklat kedokteran/kesehatan) RSSI Pangkalan Bun TA 2013, yang dilaksanakan CV.Sinar Pambelum Palangka Raya(penyedia jasa) dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: RS/S.13.10.III.3.PA.97 tanggal 11 Oktober 2013 telah melakukan penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Pengguna Anggaran(PA) dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian terlampir. Dan untuk Pembayaran kemajuan pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini dapat dibayarkan sebesar Rp.93.515.000.-(Sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu rupiah) sesuai kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 15 Nopember 2013

Yang menyerahkan Yang MenerimaCV.Sinar Pambelum Palangka Raya Direktur RSUD Sultan Imanuddin,

Pengguna Barang

Yulianus,SEDirektur

Dr. Suyuti Syamsul , MPPM Pembina

NIP. 19680807 200003 1 006

LAMPIRANNOMOR : RS/S.13.10.III.3.PA 205.TANGGAL : 15 Nopember 2013BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN: Pembayaran 100% (Seratus Persen) Pemeliharaan alat-alat kedokteran/kesehatan (kalibrasi alat-alat kedokteran /kesehatan di RSSI Pangkalan Bun

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (tiga puluh) hari kalender.

NILAI PEKERJAAN

No. Uraian Belanja Kuantit

as

Satuan

Ukuran

Harga satuan(Rp. )

Total(Rp.)

1. Infan Wamer 5 Unit 565.000 2. 825.0002 ECG Recorder 7 Unit 427.000 2.989.0003 Sterillsator kering 5 Unit 500.500 2.502.5004 Infusion Pump 11 Unit 701.000 7.711.0005 Nebulizer 9 Unit 530.000 4.770.0006 Bedside Monitor 9 Unit 1.350.000 12.150.0007 Syringe Pump 7 unit 796.000 5.572.0008 Ventilator 3 Unit 960.000 2.880.0009 Phototeraphy 5 unit 500.000 2.500.00010 Baby Incubator 11 Unit 775.000 8.525.00011 Autoclave 4 Unit 760.000 3.040.00012 USG 2 Unit 735.000 1.470.00013 Anaesthesi Vaporizer M Liquid 4 Unit 950.000 3.800.00014 ESU 3 Unit 860.000 2.580.00015 Flow meter 1 unit 482.000 482.00016 Denbrilator 3 Unit 380.500 1.141.00017 Suction pump 16 Unit 353.000 5.648.00018 SPO2 2 Unit 442.000 884.00019 CPAP 1 Unit 970.000 970.00020 Sphygmomanometer 50 Unit 206.000 10.300.00021 Automatic Procesing Film (APF) 2 Unit 700.000 1.400.00022 Dental Unit 1 Unit 403.000 403.00023 Lampu Operasi 2 unit 470.000 940.00024 Centrifuge 6 Unit 565.000 3.390.00025 UV Sterillzer 1 unit 442.000 442.00026 General X-Ray 2 Unit 2.100.000 4.200.000

Total Nilai 93.515.000TERBILANG : ### Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ###

Pangkalan Bun 15 Nopember 2013

Penyedia Barang/JasaCV. Sinar Pambelum Direktur RSUD Sultan Imanuddin,

Pengguna Barang/Jasa

Yulianus,SEDirektur

Dr. SUYUTI SYAMSUL , MPPM Pembina

NIP. 19680807 200003 1 006

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGNomor: RS/S.13.12.III.3.PA.221

Pada hari ini senin tanggal dua bulan desember tahun dua ribu tiga belas kami bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

1 Nama Dr. Suyuti Syamsul, MPPMNIP. NIP. 19680807 200003 1 006Jabatan Pengguna Anggaran (PA)Alamat RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Sebagai Pihak Pertama

2 NAMA Hendra Jaya Eka PutraJabatan Direktur CV. BatuahPangkalan BunNPWP. 02.550.301.2-713.000Alamat Jl. A. Yani Km 3,5 Gg. Rarait Pangkalan Bun

Sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.12.III.PA.220 tanggal 02 desember 2013 pekerjaan Perbaikan Incenerator (rekondisi) Type 1000 RS Pangkalan Bun TA 2013, yang dilaksanakan CV.Batuah Pangkalan Bun (penyedia jasa) dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: RS/S.13.03.III.3.PA.029 tanggal 22 Maret 2013 telah melakukan penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Pengguna Anggaran(PA) dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian terlampir. Dan untuk Pembayaran kemajuan pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini dapat dibayarkan sebesar Rp.136.500.000.-(Seratus tiga puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) sesuai kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 02 Desember 2013

Yang menyerahkan Yang MenerimaCV.Batuah Pangkalan Bun Direktur RSSI Pangkalan Bun,

Pengguna Barang(PA)

Hendra Jaya Eka PutraDirektur

Dr. Suyuti Syamsul , MPPM Pembina

NIP. 19680807 200003 1 006