Lampiran Surat Edaran Sekretaris Daerah Nomor : Tanggal :

SKPD :KOTA : TANGERANG SELATANPROVINSI : BANTEN

DAFTAR PENGADAAN BARANGPERIODE : BULAN 2011

ANGGARAN SPK/Perjanjian/ Kontrak DPA/SPM/ Kwitansi Nilai Barang

KetNo. Kode Rekening Nama/Jenis Barang yang dibeli APBD/DPA Realisasi Tanggal Nomor Tanggal Nomor satuan Harga Satuan Honor+ adm Jumlah Harga Belanja (Merk)

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=((10X12)+13) 15 16

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN Tangerang Selatan, ……………………………KEAUANGAN DAN ASET DAERAH PENGURUS BARANG SKPD

Kasi Administrasi Aset/Kasi Pemanfaatan dan Pemberdayaan

Aset

(…………………………………………….) (…………………………………………….)NIP…………………………………………….. NIP……………………………………………..

Banyaknya Barang Dipergunaka

n pada unit

Keterangan :

Petunjuk Pengisian :a.

Formulir daftar Pengadaan barang dibuat oleh PPTK bersama Pengurus Barang Milik DaerahLajur 5 : Nilai Realisasi Pembelian sesuai dengan Kwitansi, KontrakLajur 6 & 7 : Tanggal dan Nomor SPK

b. Pelaporannya dilakukan pada saat Pengajuan SPM guna penerbitan SP2D lajur 8 & 9 : Diisi tanggal dan nomor sesuai dengan SPM atau KwitansiLajur 10 : diisi dengan banyaknya barang

d. Pengurus Barang membuat Rekap Daftar Hasil Pengadaan barang yang dilaporkan Lajur 11 : Diisi satuan barang (Unit, Meter, Buah, dll)secara periode (semesteran) kepada Bid. Aset DPPKAD Lajur 12 : diisi harga satuan

e. setiap SKPD mengirimkan soft copynya ke DPPKAD Lajur 13 : harga honor+administrasi untuk pembeliaan barang tersebut ( Harus jelas diserap atau tidaknya)Cara pengisian. Lajut 14 : diisi jumlah harga (banyaknya barang dikali harga satuan).Disudut kiri atas : Lajut 15 : diisi nama SKPD pengguna/kuasa pengguna/unit kerja pd SKPD bersangkutana) Nama SKPD yang bersangkutan. Lajut 16 : diisi dengan keterangan lain yang ada sangkut pautnya dengan barang dimakb) Nama Daerah Kota Tangerang Selatan Pada kanan bawah setelah daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat, dibubuhitanggal pencatatan, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD.c) Nama Daerah Provinsi Banten Setelah daftar ini diterima oleh Pembantu Pengelola maka dikompilasi dan dibuat rekapitulasi untuk lampiran perhitungan/realisasi APBD.Lajur 1 Nomor UrutLajur 2 Kode Rekening Sesuai dengan DPALajur 3 Nama/jenis barang yang dibeli (Lengkap Merk dan Jenis)Lajur 4 Nilai DPA

Data pada setiap formulir tersebut diambil dari Panitia/Pejabat Pengadaan dan/atau PPTK yang kemudian diisi formulir Buku Penerimaan Barang dan formulir daftar pengadaan barang

: harga honor+administrasi untuk pembeliaan barang tersebut ( Harus jelas diserap atau tidaknya)

Pada kanan bawah setelah daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat, dibubuhitanggal pencatatan, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD.Setelah daftar ini diterima oleh Pembantu Pengelola maka dikompilasi dan dibuat rekapitulasi untuk lampiran perhitungan/realisasi APBD.

Lampiran Surat Edaran Sekretaris Daerah Nomor : Tanggal

SKPD :Puskesmas Pondok PucungKOTA : TANGERANG SELATANPROVINSI : BANTEN

DAFTAR PENGADAAN BARANGPERIODE : BULAN 2011

ANGGARAN SPK/Perjanjian/ Kontrak DPA/SPM/ KwitansiNo. Kode Rekening Nama/Jenis Barang yang dibeli APBD/DPA Realisasi Tanggal Nomor Tanggal

Belanja (Merk)(Rp) (Rp)

1 3 4 5 6 7 8

12345678

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAANKEAUANGAN DAN ASET DAERAH

Kasi Administrasi Aset/Kasi Pemanfaatan dan Pemberdayaan

Aset

(…………………………………………….)NIP……………………………………………..

Keterangan :

Petunjuk Pengisian :a.

Formulir daftar Pengadaan barang dibuat oleh PPTK bersama Pengurus Barang Milik Daerahb. Pelaporannya dilakukan pada saat Pengajuan SPM guna penerbitan SP2D

d. Pengurus Barang membuat Rekap Daftar Hasil Pengadaan barang yang dilaporkansecara periode (semesteran) kepada Bid. Aset DPPKAD

e. setiap SKPD mengirimkan soft copynya ke DPPKADCara pengisian.Disudut kiri atas :a) Nama SKPD yang bersangkutan.b) Nama Daerah Kota Tangerang Selatanc) Nama Daerah Provinsi BantenLajur 1Lajur 2Lajur 3Lajur 4

Data pada setiap formulir tersebut diambil dari Panitia/Pejabat Pengadaan dan/atau PPTK yang kemudian diisi formulir Buku Penerimaan Barang dan formulir daftar pengadaan barang

DAFTAR PENGADAAN BARANGPERIODE : BULAN 2011

DPA/SPM/ Kwitansi Nilai Barang

KetNomor satuan Harga Satuan

(Rp) (Rp) (Rp)9 10 11 12 13 14=((10X12)+13) 15 16

2 Unit 3,380,000

2 Unit 3,380,000

2 1,940,000

1 4,620,000

1 2,475,000

2 290,000

Tangerang Selatan, ……………………………PENGURUS BARANG SKPD

Banyaknya Barang Dipergun

akan pada unit

Honor+ adm

Jumlah Harga

(…………………………………………….)NIP……………………………………………..

Lajur 5 : Nilai Realisasi Pembelian sesuai dengan Kwitansi, KontrakLajur 6 & 7 : Tanggal dan Nomor SPKlajur 8 & 9 : Diisi tanggal dan nomor sesuai dengan SPM atau KwitansiLajur 10 : diisi dengan banyaknya barangLajur 11 : Diisi satuan barang (Unit, Meter, Buah, dll)Lajur 12 : diisi harga satuanLajur 13 : harga honor+administrasi untuk pembeliaan barang tersebut ( Harus jelas diserap atau tidaknya)Lajut 14 : diisi jumlah harga (banyaknya barang dikali harga satuan).Lajut 15 : diisi nama SKPD pengguna/kuasa pengguna/unit kerja pd SKPD bersangkutanLajut 16 : diisi dengan keterangan lain yang ada sangkut pautnya dengan barang dimakPada kanan bawah setelah daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat, dibubuhitanggal pencatatan, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD.Setelah daftar ini diterima oleh Pembantu Pengelola maka dikompilasi dan dibuat rekapitulasi untuk lampiran perhitungan/realisasi APBD.