Formulir Pendaftaran Peserta A1 Sertifikasi Guru Tahun 2014

FORM A.1IDENTITAS PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/MADRASAHPOLA PENDIDIKAN DAN LATIHAN PROFESI GURU (PLPG)

1. No. Peserta : 2. Nama Lengkap : 3. NUPTK: 4. Pola Sertifikasi: PLPG 5. Bidang Studi Sertifikasi: 6. N I P : 7. Pangkat/Gol. : 8. Masa Kerja sebagai Guru : 9. Jenis Kelamin : 10. Tempat, Tgl, Lahir : 11. Pendidikan Terakhir/Prodi : Nama Perguruan Tinggi : 12. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : RA/MI/MTs/MA 13. Mata Pelajaran : 14. Beban Kerja : 15. Tugas Tambahan;16. Masa Kerja : 17. Madrasah/Tempat Tugas :a. Nama Sekolah/Madrasah: b. Alamat Sekolah/Madrasah: c. Kecamatan : d. Kabupaten: e. Provinsi : f. No. Telp. Sekolah : g. NSM/NPSN:

Probolinggo, 26 Mei 2012An KepalaKasi Mapenda

Drs. H. TAUFIK, M.Pd.INIP. 196407151993031003

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:NIP:NUPTK:Unit Kerja: Alamat Unit Kerja:

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. Probolinggo, 26 Mei 2014Calon Peserta SertifikasiMaterai Rp. 6.000,-

( )