form
TRANSCRIPT
LembagaPengelola Dana Pendidikan (LPDP)KementerianKeuangan R.I.
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA MAGISTER / DOKTOR AFFIRMASI LPDP
Nama Lengkap : _________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)
Status : Menikah/ Belum Menikah*)
Tempat/TanggalLahir :_________________________________________________
Alamat Lengkap :_________________________________________________
Kota/ Provinsi : _______________________________________________________
Kode Pos : ____________________Telp rumah: _____________________________
Handphone : ____________________ Email: _______________________________
Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)
Program Studi : ________________________________________________
Perguruan Tinggi : ________________________________________________
Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________
Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________
Alamat: _____________________________________________________________
Ibu:
Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________
Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________
Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________
Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidika
n
Tahun masuk/ lulus
NamaSekolah /PerguruanTinggi
BidangStudi Nilai/ IPK
SD/ MI
SMP/ MTs
SMA/ MA
S-1
S-2*)
* UntukpelamarbeasiswaDoktor
*) Coretsalahsatu
Foto 4 x 6
Riwayat Pekerjaan
Institusi Posisi Tahun Keterangan
Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ yang sederajat) (dilingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ yang sederajat:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2
SMA/ MA/ yang sederajat:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2
PerguruanTinggi:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2
Organisasi di LuarSekolah:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2
Prestasi Lain Yang Diunggulkan:
Tahun PrestasiTingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)
Bahasa Asing:
Bahasa Status/ Skor
Inggris TOEFL (ITP) atau IELTS
Arab TOAFL:
Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan / Workshop
Tahun Jenis Pelatihan/WorkshopInstitusi
PenyelenggaraJangka Waktu
Pengalaman Riset Tahun Judul Riset Sumber Dana
Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah
Tahun JudulPenerbit/Jurnal/
Mediaa. Buku
b. Jurnal
c. Makalah
Konferensidan Seminar
Tahun Judul Kegiatan PenyelenggaraPanitia/Peserta/
Pembicara
PenghargaanTahun Bentuk Penghargaan Pemberi
PernyataanDengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
……………, ……….…………….
Materai Rp. 6.000
(…………..………………….)
Surat Rekomendasi
Yang bertanda tangan di bawah iniNama : .......................................................NIP : .......................................................Pangkat/Gol : .......................................................Jabatan : .........................................................................................................Instansi : .........................................................................................................Alamat Lembaga : .........................................................................................................
Telp.:
Fax.:
E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama : .........................................................NIP : ........................................................ (bagi yang PNS)Pangkat/Gol : ........................................................ (bagi yang PNS)Jabatan : ........................................................ (bagi yang bekerja)Instansi : ........................................................ (bagi yang bekerja)Alamat : ........................................................ (instansi bagi yang bekerja dan rumah
bagi yang belum)
Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.
…………………………, ………, ………………2013
( ………………………………………….)
SURAT TUGAS BELAJAR
Nomor :_____________________
Yang bertandatangan di bawahiniNama : ……………………………………………….NIP : ……………………………………………….Pangkat, golonganruang : ……………………………………………….Jabatan : ……………………………………………….Unit Kerja : ……………………………………………….
Memberikan izin tugas belajar kepadaNama : ……………………………………………….NIP : ……………………………………………….Jabatan : ……………………………………………….
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program studi ……………………………… pada ……………………………, ……………………… mulai bulan ……… sampai dengan bulan …………………………………………..
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………., ……, …………………, 2013
………………………………………….,
(______________________________)
SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
BEASISWA AFIRMASI LPDP
Yang bertandatangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP,
Nama : ……………………………………………….…………....Tempat/ TanggalLahir : ……………………………………………….…………....Perguruan Tinggi Mitra : …………………………………………….……….……...Bidang Keilmuan : …………………………………………………………….Alamat : …………………………………………………………….Telp/HP : …..……………………………………………….……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP
maksimal selama 12 bulan
2. Bersedia untuk dihentikan program beasiswa afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi
persyaratan kelulusan kegiatan persiapan dalam waktu yang telah ditentukan
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………,……,…………………,20XX
Yang Membuat Pernyataan
(…………..………………….)
*) Coretsalahsatu
A. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP
SURAT PERNYATAANPENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP
Yang bertandatangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP,
Nama : ……………………………………………….…………....Tempat/ TanggalLahir : ……………………………………………….…………....PerguruanTinggi : …………………………………………….……….……...Bidang Keilmuan : …………………………………………………………….Alamat : …………………………………………………………….Telp/HP : …..……………………………………………….……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswaMagister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan Negara setelah menyelesaikan
studi.
4. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan.
5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor
kepada LPDP.
6. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………..……………, …………………, 20XX
Yang Membuat Pernyataan
(…………..………………………..…………….)
*) Coretsalahsatu
B. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER
ESSAY : “Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus”(500-700 kata)
C. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM DOKTOR
ESSAY : “Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus”(500-700 kata)
RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN(1500-2000 kata)
Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran
: CV/ Form Pendaftaran
: Ijazah (SD,SMP,SMA,S1)
: Transkrip Nilai
: Surat Rekomendasi
: Surat Pernyataan
: Sertifikat Lain*
: Surat Tugas Belajar**
: KTP
: Skor TOEFL/ IELTS
: Essay
*Jika ada
**Bagi yang bekerja
Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang telah
diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan Indonesia
Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP.
Dokumen yang perlu dikirimkan : a. Formulir pendaftaran (format terlampir)
b. Surat Rekomendasi (format terlampir)
c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)
d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format
terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal penelitian
untuk program Doktor (format terlampir)
g. Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
h. Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
i. Copy dan/atau scan TOEFL
j. Copy dan/atau scan KTP
Berkas Dikirim keKirim melalui email [email protected] dan [email protected]
Atau dikirim ke Kantor LPDP dengan Alamat
GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO 1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139
TELEPON/FAX (021) 384 6474 SITUS www.lpdp.depkeu.go.id