form updating
TRANSCRIPT
FORMULIR PEREMAJAAN DATANIP Lama NIP Baru Nama dan Gelar (Sesuai dengan SK) Jabatan 132 057 672 19660518 199303 1 001 Drs.I.H.GOLDO SARAGIH Guru SKPD/Unit Kerja SMA N 1 Batipuh No. Seri KPE : .. (*lingkari yg perlu) 1. Belum ada* 2.Belum berfoto* No. Rek BPD 0300.0210.12532-1 95076589 (Bank Nagari) No. HP 0813 6331 9897 NPWP 48.945.870.3-204000
I. Riwayat Kepangkatan/Golongan (Mulai dari SK CPNS s/d SK Pangkat-gol terakhir)Pangkat/ Golonga n (CPNS) Penata Muda III a (PNS) Penata Muda III a Penata Muda Tkt.I III b Penata III c Penata Tkt.I III d Pembina IV a No. Persetujuan BKN II 2100639513 Tgl. Persetujua n BKN 31 Maraet 1993 Masa Kerja Gol Thn 41472/A2.IV.I/C/1 993 1 Maret 1993 0 Bln 0 12 Juli 1993 Menteri Pendidikan dan kebudayaan RI Menteri Pendidikan dan kebudayaan RI BAKN Pejabat yang Menetapkan
No
No. SK
TMT
Tgl. SK
1
2
41472/A2.IV. a/C-1993
12 Juli 1993
469/IV/Kwpk-1995
1 Februari 1995
1
11
31 januari 1995
3
6751/I08.03/ KP.0.1997
1-03-1997
1303/00132/KBP/K/1 97/T VI.1303.04/027/KEP/IV/ 2000/T BKD.508/3/2003
1 Oktober 1997 1 April 2000 1 Oktober 2003 1 april 2008
4
7
16 Februari 1997 2 Agustus 2000 25 Septembe r 2003 7 April 2008
4
6943/I08.03/ KP/1999 GB.5407000 292
5-11-1999
7
1
BAKN
5
3 September 2003 31 maret 2008
10
7
Bupati Tanah Datar
6
MG5400002183
823.4/1402/BKD2008
15
1
Gubernur Sumatera Barat
Hal 1 dari 3
E:\SAPK ke Kecamatan-2011\Form Updating
II. Riwayat Jabatan (Termasuk pindah Unit Kerja, SKPD, KAB/KOTA)Pejabat Yang Menetapkan
No
Nama Jabatan
Eselon
SKPD/Unit Kerja
No. SK
TMT
Tgl. SK
III. Riwayat Jabatan Fungsional Nama Jabatan Fungsional Total Angka Kredit No. SK Jabatan Fungsional Pejabat yang Menetapkan
No
TMT
Tgl SK
IV. Riwayat PendidikanTk. Pddk SD SLTP Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi SD No:091319 pematangraya SMP Bersubsidi GKPS 1 Pematangraya SMA negeri 2 pematangsiantar Jurusan Tahun Tahun masuk Lulus 1973 1979 1979 1982 No. Ijazah II Aa No:081163 No.05 OBob 0147010 No.05 OCob 0042919 **Ket. No. SK Tgl. PI/PG Penyesuaian SK TMT SK
SLTA *D1 *D2 *D3 *D4 *S1 S2 S3
IPA
1982
1985
-
-
-
IKIP Negeri Medan
Pendidik an Fisika
1985
1991
7317/IM/MIP A/S/91
-
-
-
**Ket = PI : Penyesuaian Ijazah, PG : Penyesuaian Gelar *Lingkari yang perlu
Hal 2 dari 3E:\SAPK ke Kecamatan-2011\Form Updating
V. Keterangan Keluarga1. Suami/ Istri Nama dan NIP (NIP : Jika PNS) Roida marbun S.Pd Tempat Tgl Lahir Pematangsian tar, Tgl. Nikah 17 Juli 1998 Tunjangan* 1. Dapat 2. Tidak Pendidikan Terakhir S1 Pekerjaan Guru SD Fransiscus Padangpanj ang Lokasi Bekerja Padangpanjan g Sumatera Barat
2. Anak-anak No 1 Nama Patricia grantsaida saragih Grace Angelinxmas saragih Tempat Tgl. Lahir Batusangkar, 5 juni 1999 Padangpanjang, 20 Desember 2000 Jenis Kelamin perempuan Status* 1.Anak kandung2.Anak Tiri 3.Anak Angkat
Tunjangan* 1. Dapat 2. Tidak
Pendidikan SMP Xaverius bukittinggi SD Fransiscus padangpanjang
2
perempuan 1.Anak kandung1. Anak Tiri 2. Anak Angkat
1. Dapat 2. Tidak
*Lingkari yang perlu
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan sah menurut hukum, dan saya bersedia dituntut secara hukum apabila saya memalsukannya.
Tanah Datar, 22 September 2011 Diketahui *: Kepala SMA N 1 Batipuh Saya yang menyatakan**
Nama. SYAHRUL.S SPd NIP. 195204141980031006 *stempel & tanda tangan
Nama. Drs I.H.Goldo saragih NIP 19660518 199303 1 001 **tanda tangan
Penting : lampirkan satu rangkap: 1. Lampirkan DP3 2 tahun terakhir. 2. Untuk tenaga fungsional Lampirkan Penetapan Angka Kredit (PAK) 2 periode terakhir. 3. Lampirkan SK sertifikasi yang telah memilikinya. Hal 3 dari 3
E:\SAPK ke Kecamatan-2011\Form Updating