SURAT PERMOHONANMENGIKUTI SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN15 Maret 2011Hal: Permohonan Mengikuti Seleksi/TesMasuk Lembaga PendidikanYth :di!engan hormat"Sa#a #ang bertanda tangan di ba$ah ini :%ama : %&P : Pangkat" golongan/ruang : 'abatan : (nit ker)a : *lamat : Pendidikan terakhir : !engan ini menga)ukan +ermohonan untuk da+at mengikuti seleksi/tes masuk lembaga +endidikan +ada:,akultas/)urusan/+rogram +endidikan : Perguruan tinggi/lembaga +endidikan : Lokasi/tem+at +endidikan : !emikian sa#a sam+aikan" atas +erhatian dan +erhatian -a+ak/&bu" sa#a u.a+kan terima kasihMengetahui: Hormat Sa#a"%&P: %&P: SURAT PERMOHONAN TUGAS BELAJARHal: Permohonan Tugas -ela)ar 15 'uni 2011Yth :di!engan hormat"Sa#a #ang bertanda tangan di ba$ah ini :%ama : %&P : Pangkat" golongan/ruang : 'abatan : (nit ker)a : *lamat : Pendidikan terakhir : dengan ini menga)ukan +ermohonan untuk da+at da+at diberikan tugas bela)ar +ada: ,akultas/)urusan/+rogram +endidikan : Perguruan tinggi/lembaga +endidikan : Lokasi/tem+at +endidikan : Sebagai bahan +ertimbangan bersama ini sa#a lam+irkan:a Surat +ern#ataan/b Surat +ern#ataan melan)utkan +endidikan +ertama kali/. ,otoko+i surat +engangkatan sebagai 0P%S dan P%S #ang telah dilegalisir/d ,otoko+i surat ke+utusan +engangkatan dalam +angkat dan/atau )abatan terakhir #ang telah dilegalisir/e ,otoko+i i)a1ah #ang telah dilegalisir/2 ,otoko+i surat keterangan diterima atau lulus seleksi #ang telah dilegalisir dari lembaga +endidikan/g ,otoko+i !P3 untuk 2 4dua5 tahun terakhir #ang telah dilegalisir/h Surat +er)an)ian tugas bela)ar/i Surat keterangan/) Surat keterangan sehat )asmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter +emerintah!emikian sa#a sam+aikan" atas +erhatian dan +erhatian -a+ak/&bu" sa#a u.a+kan terima kasihMengetahui: Hormat Sa#a%&P: %&P: SURAT PERNYATAANSa#a #ang bertanda tangan di ba$ah ini :%ama : %&P :Pangkat" golongan/ruang :'abatan :(nit ker)a :*lamat :!enganini men#atakan :1 Selama diberi tugas bela)ar akan melaksanakan +endidikan dengan +enuh rasa tanggung)a$ab sebagaimana mestin#a/2 Setelah lulus +endidikan akan teta+ beker)a dan melaksanakan tugas dan mengamalkanbidang keilmuann#a sesuai dengan +endidikan #ang di+eroleh" +ada 6ementerian6elautan dan Perikanan!emikian +ern#ataan ini sa#a buat dengan sesungguhn#a" dan sa#a bersedia di)atuhi hukuman disi+lin dan/atau bersedia menerima segala tindakan #ang diambil oleh +e)abat #ang ber$enang sesuai +eraturan +erundang7undangan" a+abila dikemudian hari +ern#ataan ini tidak benarMengetahui/Men#etu)ui %&P: " Yang membuat +ern#ataan" %&P: SURAT PERNYATAAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN PERTAMA KALISa#a #ang bertanda tangan di ba$ah ini :%ama : %&P : Tem+at dan Tanggal Lahir : Pangkat" golongan/ruang : Penata muda" &&&a'abatan : Pereka#asa Pertama(nit ker)a : -alai -udida#a *ir Pa#au ()ung -atee!engan ini men#atakan bah$a sa#a akan melan)utkan +endidikan +ada )en)ang/+rogram+endidikan S2/*8ua.ulture untuk #ang +ertama kali melalui tugas bela)ar%ama lembaga +endidikan dan lokasi /tem+at +endidikan : Saat mulai melan)utkan Pendidikan: 15 Se+tember 2011Laman#a +endidikan: 2 tahunTembusan Yth:1 6e+ala -adan Pengembangan S!M 6P2 6e+ala -iro 6e+ega$aian3 Mengetahui/Men#etu)ui &r 0o.o 6okarkin Soetrisno MS. Ph! %&P:19:1092:19;:03 1 002*.eh -esar" 15 'uni 2011Yang membuat +ern#ataan" %&P: SURAT KETERANGAN %omor :/ --*P(-/T(212/