FORM TRACER STUDY

PENELUSURAN INSTITUSI PENGGUNA LULUSAN STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

IDENTITAS PRIBADINama :Gelar Terakhir :Tempat, Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Email :Personal Website :No. Telpon/HP :IDENTITAS DI STIKES SURYA MITRA HUSADAAngkatan Masuk Stikes SMH :Angkatan Lulus Stikes SMH :Program Studi : Ilmu Keperawatan (S-1)

Ilmu Kesehatan Masyarakat (S-1) Bidan Pendidik (D-4) Kebidanan (D-3) Profesi Ners (Profesi)

TEMPAT KERJA SEKARANGNama Institusi :Alamat Institusi :Bidang Usaha/Kegiatan :Afiliasi Lembaga :Posisi/Jabatan :Lama Bekerja :Website Institusi :RIWAYAT PEKERJAAN PERTAMANama Institusi :Tahun Pertama Kerja :Posisi/Jabatan :Lama Bekerja :Alamat :Website Institusi :

_________________________________________________________ 2012Alumni,

(_________________________________________________)

Foto 4x6

FORM PENILAIAN INSTITUSI

PENGGUNA LULUSAN STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

A. PROFIL LULUSAN

Nama Alumni : ______________________________________________________________

Instansi/Unit Kerja : ______________________________________________________________

Ruang/Departemen : ______________________________________________________________

B. PENILAIAN KINERJA

No. Jenis KemampuanTanggapan Pihak Pengguna

Sangat Baik Baik Cukup Kurang

1 2 3 4 5 61 Integritas (etika dan moral)2 Keahlian berdasarkan bidang ilmu(profesionalisme)3 Keluasan wawasan antar disiplin ilmu4 Kepemimpinan5 Bahasa Inggris6 Penggunaan Teknologi Informasi7 Komunikasi8 Kerjasama tim9 Pengembangan diriJumlah Total

_________________________________________________________ 2012Penilai,

(_________________________________________________)