form surat tugas.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PATIDINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAKDESA PLAOSAN CLUWAKPATI( 0295 ) 454565059157

SURAT TUGAS

Nomor : Tanggal : 1 -5-2016

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP JABATAN

1 Umi latifatul K III B 19700414 199303 2 006 Bidan Puskesmas

2 Sri wati III D 19670703 198803 2 006 Petugas imunisasi

3 Sri Murwati Bidan desa

4

5

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan balita kurang gizi,bumil KEK dan skrening GAKY

Tempat Tujuan : Desa Ngablak

Lamanya : 1 Hari

Tanggal Perjalanan : 13-5-2016

Permbiayaan Perjalanan

dibebankan pada : DANA BOK Tahun 2016

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

.

Kepala UPT Puskesmas Cluwak

dr . BambangSantoso ,MM . NIP. 19730928 200212 1 004


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAKDESA PLAOSAN CLUWAKPATI( 0295 ) 454565059157

HASIL KUNJUNGAN KERJA PERJALANAN DINAS

N a m a

N I P

Pangkat / Golongan Ruang

Satuan Kerja

Tempat Tujuan

Tanggal Pelaksanaan

Maksud Perjalanan Dinas

:

:

:

:

:

:

:

Hasil yang dijumpai

Hambatan / Masalah

Saran - saran

:

:

:

MengetahuiKepala Desa....................

.

P e l a p o r


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAKDESA PLAOSAN CLUWAK PATI ( 0295 ) 4545650 59157

Lembar ke :..........................Kode No. :..........................Nomor : ........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( SPPD)

l. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Cluwak

2. Nama Pegawai yang diperintah : Umi Latifatul Khotimah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata Muda TK 1/III B PP No. 6 Tahun 1977 b. Jabatan : Bidan puskesmas c. Tingkat menurut perjalanan :

4. Maksud Perjalanan dinas :Pelaksanaan kelas ibu hamil

5. Alat Angkut yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Cluwak b. Tempat Tujuan : Desa Sentul

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari b. Tanggal Berangkat : 12-5 - 2016 c. Tanggal harus kembali : 12-5 -2016

8. Pengikut : Sri wati,Sri murwati

9. Pembebanan Anggaran : Dana BOK tahun 2016 a. Instansi b. Mata Anggaran :

10. Keteraangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : CluwakPada Tanggal : 12-5- 2016Kepala UPT Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso , MM NIP. 19730928 200212 1 004

Berangkat dari : UPT Puskesmas Cluwak Tempat kedudukan : UPT Puskesmas CluwakPada Tanggal : 12-5-2016Ke : Desa sentul

Selaku pelaksana Teknis Kegiatan

Umi Latifatul KNIP. 19700414 199303 2 006

II. Tiba di : Desa sentul Berangkat dari : Desa sentul Pada Tanggal : 12-5-2016 Ke : Puskesmas CluwakKepala : Desa sentul Pada tanggal : 12-5-2016

Kepala Desa Sentul

............................................ ............................................NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari: Pada Tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal :

Kepala

............................................ ............................................NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala............................................ ............................................NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Puskesmas CluwakPada tanggal : 12-5-2016

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalananTersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya danSemata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktuYang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso,MMNIP. 19730928 200212 1 004

VI. CATATAN LAIN-LAIN.

VII. PERHATIAN.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.



LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama : Wuri HandayaniPangkat / Gol. : Penata muda tk 1 /III BSatuan Kerja : UPT Puskesmas CluwakTujuan : Desa NgablakTanggal pelaksanaan : 13-5-2016Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan balita kurang gizi,bumil KEK dan skrening GAKY

Hasil yang dijumpai :

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelaksana Kepala Desa Ngablak

Wuri Handayani NIP 19720926 199103 2 002



LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJAPERJALANAN DINAS

Nama : Umi Latifatul KhotimahPangkat / Gol. : Penata Muda TK 1 /III BSatuan Kerja : UPT Puskesmas CluwakTujuan : Desa KarangsariTanggal pelaksanaan : 29-3- 2016Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan kelas ibu hamil

Hasil yang dijumpai :

Hambatan / Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelaksana Kepala Desa Karangsari

Umi Latifatul Khotimah NIP 19700414 1999303 2 004

form surat tugas.docx

Documents