form subsidi newmont
DESCRIPTION
untuk subsidiTRANSCRIPT
Mataram, 7 Maret 2013
Kepada Yth. Bupati Sumbawa Barat c.q. Kepala Dinas Dikbud
Kabupaten Sumbawa Barat Di_
Taliwang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Firman Hermawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994
Alamat Mahasiswa : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram
Alamat Orang Tua : Lingkungan Telaga Baru A RT 04 / RW 01 Kel. Telaga Bertong Kec. Taliwang
Perguruan Tinggi : Univesitas Mataram
Fakultas : Teknik
Program Studi : S1 Reguler Pagi Teknik Sipil
Semester : II (Dua)
Asal Sekolah : SMAN 1 TALIWANG Tamat Tahun : 2012
Nomor Rekening : 0233316259
Nomor telepon / HP : 081909200001
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai
kelengkapan dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi (1 lembar);
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pihak Perguruan Tinggi/tidak sedang menjalankan Cuti Kuliah
(Asli, 1 lembar);
3. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester II (Dua) yang sudah dilegalisir oleh Pihak yang berwenang
(1 lembar);
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kepala Keluarga yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Mahasiswa yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);
7. Pas Foto warna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
8. Foto copy buku rekening bank (Bank BNI) yang masih aktif a.n mahasiswa yang bersangkutan (2 lembar);
9. Surat pernyataan bersedia bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas dan dokumen
permohonan subsidi SPP yang diajukan;
10. Surat pernyataan bersedia tidak menuntut apabila permohonan tidak tertampung dalam kuota penerimaan
subsidi pada periode tersebut.
Pemohon
(Firman Hermawan)
NIM : F1A012044
Nama : Firman Hermawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994
Alamat Mahasiswa : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram
Alamat Orang Tua : Lingk. Telaga Baru A RT 04 / RW 01 Kel. Telaga Bertong Kec. Taliwang
Perguruan Tinggi : Univesitas Mataram
Fakultas : Teknik
Program Studi : S1 Reguler Pagi Teknik Sipil
Semester : II (Dua)
Nomor Rekening : 0233316259
Nomor telepon / HP : 081909200001
Pemohon
(Firman Hermawan)
NIM : F1A012044
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Firman Hermawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994
Alamat : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram
Nama Perguruan Tinggi tempat studi : Univesitas Mataram
Fakultas, Prodi, Semester : Teknik, S1 Reguler Pagi Teknik Sipil, II (Dua)
Menyatakan bersedia dan sanggup bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas dan
berkas yang saya ajukan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.
Taliwang, 7 Maret 2013
Pembuat Pernyataan
Firman Hermawan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Firman Hermawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994
Alamat : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram
Nama Perguruan Tinggi tempat studi : Univesitas Mataram
Fakultas, Prodi, Semester : Teknik, S1 Reguler Pagi Teknik Sipil, II (Dua)
Menyatakan bersedia tidak menuntut apabila permohonan subsidi SPP yang saya ajukan tidak
tertampung dalam kuota penerimaan pada periode yang saya ajukan ini.
Taliwang, 7 Maret 2013
Pembuat Pernyataan
Firman Hermawan